서     론

   미세수술술기 및 뇌동맥류 클립을 포함한 수술기구의 발달로 인해 대부분의 뇌동맥류는 수술적 경부결찰술로 성공적인 치료를 할 수 있게 되었다. 하지만 방추상 또는 broad-based 동맥류, 해리성 성향을 가진 내경동맥 상벽동맥류(blister-like aneurysm), 2 mm이하의 미세동맥류 등은 정상적인 경부결찰술이 힘들어서 결찰술 이외의 다른 방법을 모색해야 하는 경우가 있다. 저자들은 정상적인 경부결찰술이 어려웠던 26예의 동맥류에서 silastic sheet을 이용하여 모동맥과 동맥류를 둘러싼 다음, 모동맥 및 분지동맥 또는 천공동맥 등의 혈류를 유지하면서 silastic sheet와 동맥류를 함께 결찰하는 방법(clip reinforcement)으로 수술을 시행하였다. 이러한 수술의 기법 및 뇌혈관조영술과 임상경과 등을 통해 얻은 수술결과와 장기추적결과 등에 대하여 논의 하고자 한다. 

대상 및 방법

1. 대  상
   수술도중 통상적인 경부결찰술이 어렵다고 판단되어 silastic sheet을 이용해 clip reinforcement를 시행한 26예를 대상으로 하였다. 동맥의 해리성 성향을 가지고 있는 내경동맥 상벽동맥류가 12예로 가장 많았고, 2 mm이하의 미세동맥류 6예, 방추상동맥류 4예, broad-based 동맥류 4예였다. 동맥류의 위치는 내경동맥이 14예, 중대뇌동맥 4예, 전맥락동맥 3예, 전대뇌동맥 2예 그리고 전교통동맥, 후교통동맥, 안동맥이 각각 1예였다(Table 1). 내원당시 Hunt-Hess grade은 26예 중 24예에서 양호하였고 2예에서는 grade Ⅳ로 검사되었다(Table 2). 수술결과 판정은 Glasgow Outcome Scale(GOS)을 이용하여 수술 후 3개월째와 마지막 외래 방문시의 GOS를 측정하여 임상적 결과를 판정하였으며, 방사선학적 결과는 수술 직후와 추적관찰 도중에 한번 이상의 뇌혈관조영술을 시행하여 얻은 결과를 토대로 판정하였다. 추적관찰 기간은 평균 37개월(3~140개월)이었다.

2. 수술 방법
   모든 환자는 통상적인 방법으로 수술을 시행하였다. 내경동맥 상벽동맥류 및 방추상동맥류을 제외한 broad-based 동맥류와 미세동맥류에서는 먼저 경부결찰술을 시도해본 후 clip reinforcement를 시행하였다. 되도록 동맥류 및 그 주위의 모동맥과 분지동맥, 천공동맥 등을 조심스럽게 박리한 다음 투명한 재질의 silastic sheet을 이용하여 동맥류와 모동맥을 함께 둘러쌌다. Silastic sheet가 투명한 재질이므로 분지동맥이나 천공동맥이 silastic sheet에 의해 눌리는지 미세현미경으로 확인하면서 왼손으로 긴 핀셋을 이용하여 silastic sheet을 잡고 약간 당겨서 silastic sheet가 모동맥과 동맥류에 밀착되어진 상태로 만들었다. 그 후 오른손으로 클립을 모동맥에 평행하게 동맥류의 경부에 위치시킨 후 silastic sheet와 함께 결찰했다. 내경동맥 상벽동맥류의 경우에는 Bem sheet(Mizuhoika(r))을 추가로 파열동맥류 위에 덮은 다음 결찰을 시행하였다(Fig. 1). Silastic sheet는 가위로 일부 자르거나 재단하여 분지동맥이나 천공동맥이 눌리지 않도록 하였으며, 결찰 전, 후로 도플러(doppler)를 이용하여 뇌혈류속도를 확인하였다. 

결     과 

   수술 후 3개월째 시행한 Glasgow Outcome Scale(GOS)상 26예 중 25예에서 양호한 결과(good recovery 21예, moderate disabled 4예)를 보였고 중증장애(severe disabled)를 보인 1예는 수술 후 혈관연축으로 인한 뇌경색증 때문이었다(Table 2). 21예에서 수술 직후 뇌혈관조영술을 시행하였고 이 중 4예에서 잔존 동맥류가 관찰되었는데, 이중 3예는 해리성 성향을 보인 내경동맥 상벽동맥류였고, 1예는 내경동맥의 방추상동맥류였다(Table 3 and 4). 잔존 동맥류가 있었던 모든 경우에서 추가 수술을 하지 않고 추적관찰을 시행하였다. 해리성 성향을 보인 내경동맥 상벽동맥류에서 발생한 3예의 잔존동맥류의 경우, 모두 장기추적기간 중 특별한 임상 증상의 악화(GOS 감소)는 없었으며, 이중 술 후 13개월째에 추적 뇌혈관조영술을 시행한 1예에서는 잔존동맥류의 크기 감소를 관찰할 수 있었다. 그러나 내경동맥의 방추상동맥류 수술 후 발생한 잔존동맥류의 경우는 수술 3개월 이후로 추적관찰 소실되어 결과를 확인할 수 없었다. 결찰술을 시행했던 부위의 모동맥 협착은 모두 6예에서 관찰되었으며 모두 해리성 성향을 가진 내경동맥 상벽동맥류였다(Table 3 and 4). 이 중 4예는 경도(10~29%의 협착), 2예에서 중등도(30~50%) 의 협착이었으나 원위동맥의 혈류장애는 없었다. 6예 모두 추적관찰기간 중 임상적 증상악화는 없었으며(Good recovery；5예, Moderate disabled；1예), 경도 협착 2예와 중등도 협착 1예에서 시행한 추적 뇌혈관조영술상 혈관협착 정도에 큰 변화가 없었다. 수술을 시행한 26예 중 장기추적관찰이 가능했던 경우는 24예였으며, 이 중 22예는 양호한 결과를 보였고 2예에서 불량한 결과를 보였다. 불량한 결과를 보인 2예 중 1예는 기존에 이미 severe disabled 소견을 보였던 환자였고, 나머지 1예는 양호한 상태로 퇴원하였으나 추적관찰 도중 자발성 시상부 혈종이 발생하였던 환자였다. 추적관찰 도중 재출혈이나 ischemic event는 발생하지 않았다(Table 5). 10예에서 추적 뇌혈관조영술을 시행하였고, 1예에서 결찰술을 시행했던 부위의 모동맥의 폐색 및 원위동맥 혈류의 장애가 관찰되었다(Table 3). 이 환자는 모동맥 폐색으로 인한 ischemic event는 발생하지 않았었고, 뇌혈관조영술상 측부순환이 발달되어 있었다. 

1. 증  례 1
   24세 남자환자가 전신경련 및 우측 부전마비를 주소로 내원하였다. 과거력상 특이소견은 없었고, 뇌전산화 단층촬영에서 뚜렷한 지주막하 출혈의 소견은 없었다. 입원 후 검사한 뇌혈관조영술상 좌측 내경동맥과 내경동맥 분지부에 동맥류의 소견이 있어 수술을 시행하였다(Fig. 2A).
   좌측 pterion 접근법을 시행한 후 실비우스 구, 뇌기저조을 열고 내경동맥, 중대뇌동맥, 전대뇌동맥을 노출시켰다. 동맥류는 내경동맥의 상벽을 따라 방추상으로 관찰되었고 정상적인 동맥류 결찰술은 불가능할 것으로 판단되었다(Fig. 2D). 동맥류와 내경동맥을 함께 silastic sheet로 둘러싼 다음 원위동맥의 혈류를 관찰하면서 결찰을 시행하였다(Fig. 2E). 수술 직후와 약 10년 후 시행한 뇌 혈관조영술상 잔존 동맥류나 모동맥의 협착 및 원위동맥의 장애소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2B and C). 수술 전 있었던 부전마비는 호전되어 자가 보행이 가능한 정도로 퇴원하였고 10년간의 추적기간동안 재출혈, ischemic event는 발생하지 않았다. 

2. 증  례 2
   60세 남자환자가 갑작스런 두통을 주소로 내원하였다. 과거력상 특이소견은 관찰되지 않았다. 뇌컴퓨터 단층촬영상 지주막하 출혈의 소견과 내원 후 검사한 뇌혈관조영술상 좌측 내경동맥 상벽뇌동맥류가 발견되어 수술을 시행하였다(Fig. 3A).
   좌측 pterion 접근법을 시행한 후 실비우스 구, 뇌기저조을 열어 혈종을 제거하고 내경동맥, 중대뇌동맥, 전대뇌동맥을 노출시켰다. 동맥류는 내경동맥의 상 내측에 약 3 mm 크기의 동맥분지와 관계가 없는 해리성 성향의 내경동맥 상벽동맥류로 관찰되었다(Fig. 3D). 내경동맥은 동맥경화의 소견을 보였고, 동맥류의 경부는 넓었으며 경부와 벽이 매우 약해 보여 경부결찰술은 위험할 것으로 판단되었다. Silastic sheet로 내경동맥과 동맥류를 둘러싼 다음 Bem sheet(Mizuhoika^®)와 avitan을 동맥류 위에 덮고 Sugita clip No. 20을 이용하여 동맥류와 함께 원위동맥의 크기를 관찰하면서 내경동맥과 평행하게 결찰하였다(Fig. 3E). 
   수술 직후 시행한 뇌혈관조영술상 내경동맥의 구경은 유지되어 있었고 잔존 동맥류는 관찰되지 않았다(Fig. 3B). 수술 후 경도의 혈관연축의 증상이 보였으나 호전되어 수술 후 23일째 퇴원하였다. 수술 후 약 26개월 후 검사한 뇌혈관조영술상 잔존 동맥류 및 모동맥의 협착 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3C). 

3. 증  례 3
   59세 여자환자로 좌측 후교통동맥 및 중대뇌동맥류로 수술을 시행한 후 3년 후에 우측 후교통동맥류을 수술하기위해 내원하였다. 내원 후 촬영한 뇌 혈관조영술상 좌측 후교통동맥과 중대뇌동맥류의 수술했던 클립이 보이며 좌측의 미파열 후교통동맥류의 소견이 관찰되었다(Fig. 4A and B). 수술은 좌측 pterion 접근법을 시행하였다. 실비우스 구와 뇌기저조을 열어 뇌척수액을 배액한 후 내경동맥과 동맥류 주위를 박리하였다. 후교통동맥류를 조심스럽게 박리하여 경부결찰술을 시행하였고 수술 전 뇌혈관조영술에서는 보이지 않던 약 2 mm 크기의 전맥락총 동맥류와 중대뇌동맥의 근위부에 혈관벽이 얇아져(thining) 있는 부위가 관찰되었다(Fig. 4D). 우선 후교통동맥류에 대해 경부결찰수술을 시행하였다. 전맥락총 동맥류는 직접적인 경부결찰술이 어려울 것으로 판단되어 silastic sheet을 이용하여 전맥락총 동맥류와 혈관벽이 얇아진 부위를 둘러싼 다음, 전맥락총동맥과 전대뇌동맥, 중대뇌동맥이 눌리지 않도록 확인하면서 clip reinforcement를 시행하였다. 환자는 수술 후 신경학적 문제없이 퇴원하였고, 퇴원 후 28개월 째 추적 뇌혈관조영술을 시행하였다. 시행결과 내경동맥의 원위부의 폐색과 더불어 중대뇌동맥이 조영되지 않고 측부순환이 발달되어 있었다(Fig. 3C). 이후 환자는 1998년 6월 16일 우측 자발성 시상부 혈종이 발생하였고 뇌정위적 혈종흡입술을 시행한 후 퇴원하였다. 환자는 지팡이의 도움 하에 자가 보행은 가능한 정도로 회복되었다. 

고     찰

   미세수술기법 및 수술기구의 발달로 인해 대부분의 뇌동맥류는 클립에 의한 경부결찰술로써 성공적인 치료가 가능하게 되었다. 하지만 통상적인 경부결찰술이 어려운 경우도 간혹 있어 수술도중 술자를 당혹하게 만드는 경우도 발생하는데 이러한 경우는 대부분 해리성 성향을 가지고 있는 내경동맥 상벽동맥류,^{6)8)9)10)12)13)14)15)16)} 방추상 또는 broad based 동맥류^{1)2)3)4)5)13)} 그리고 2 mm 이하의 미세동맥류⁷⁾¹¹⁾ 등이 해당한다. 해리성 경향을 가지고 있는 내경동맥 상벽동맥류는 "blister-like aneruysm"으로 불리기도 한다.^{6)10)14)15)16)} 그 특성상 동맥류 벽이 약하여 수술 중 쉽게 파열되므로 사전에 경부 내경동맥의 노출 등의 적절한 준비가 필요하다. 또한 통상적인 경부결찰술은 불가능하여 포장술 또는 trapping을 사용하기도 한다. 방추상 또는 broad-based 동맥류는 단순히 포장술 또는 trapping을 시행하는 것 보다는 모동맥의 혈류를 유지하면서 파열된 부위를 효과적으로 결찰하는 것이 필요하다. Fujitsu 등⁴⁾은 이러한 방추상동맥류에 대해 저자와 비슷하게 silastic sheet를 이용하여 모동맥과 동맥류를 동시에 둘러싼 후 동맥류경부와 silatic sheet를 함께 결찰하는 방법을 사용하였다. 2 mm이하의 미세동맥류는 대부분 뇌혈관조영술에는 보이지 않으며 다른 파열동맥류를 수술하면서 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 이러한 미세동맥류는 경부결찰술이 되는 경우도 있지만 클립이 미끄러지면서 빠지는 경우가 많다. 단순히 포장술을 시행하거나 전기소작기로 소작(coagualtion)을 시키는 경우도 있지만 이는 매우 위험한 방법이 될 수 있다.¹¹⁾
   Silastic sheet을 이용한 clip reinforcement 수술기법의 장점은 silastic sheet가 재질이 부드럽고 투명하여 모동맥과 분지동맥을 미세현미경으로 보면서 결찰을 시행할 수 있다는 것으로, 클립에 의해서 모동맥이나 분지동맥이 장애를 받는 것을 예방할 수 있다. 또한 결찰을 동맥류에 바로 시행하지 않고 동맥류에 덮어진 silastic sheet에 하게 되므로 클립의 미끄러짐을 방지할 수 있으며, 방추상동맥류인 경우 클립의 힘이 일정하게 전달되게 하면서 모동맥에 새로운 혈관구경을 만들어 줄 수 있게 한다.¹⁾⁴⁾ 그리고 동맥류 주위의 분지동맥이나 천공동맥 등이 silastic sheet에 눌리지 않도록 자유롭게 디자인할 수 있다는 장점도 있다. 하지만 단점으로 모동맥의 협착이나 폐색, 잔존동맥류가 발생할 수 있다. 본 연구에서도 6예에서 모동맥의 협착이 발생하였으며 1예에서는 장기추적검사상 결찰술 부위의 모동맥 폐색이 발생하였다. 모동맥의 협착이 발생했던 6예는 모두 내경동맥 상벽동맥류였다. 또한 잔존동맥류는 수술 직후 시행한 21예의 뇌혈관조영술상 4예에서 발견되었다. 
   모동맥의 협착 및 폐색이 발생했던 동맥류의 위치는 7예 모두 내경동맥이었다. 이중 6예는 내경동맥 상벽동맥류였고 1예는 2 mm이하의 전맥락총 동맥류였다. 내경동맥은 다른 뇌혈관에 비해 동맥경화가 비교적 많고 또한 distal ring을 나와서 중대뇌동맥과 전대뇌동맥으로 분지되는 부위로 진행하면서 크기가 작아지게 된다. 수술시 silastic sheet를 내경동맥에 최대한 밀착시킨 후 모동맥에 평행하게 클립을 위치하게 되는데, 이러한 크기의 차이와 함께 클립을 너무 내경동맥쪽으로 깊게 위치시키는 것이 협착 발생의 원인이 된다. 하지만 그 반대로 동맥류 쪽으로 위치하게 되면 동맥류가 일부 남게 된다. 도플러를 사용하여 클립 전과 후에 속도를 비교하면 좋지만 내경동맥 상벽동맥류는 그 특징상 해리성 성향을 가지며 동맥류의 경부가 넓고 얇아 수술도중 조기파열이 자주 발생하기 때문에 클립을 하고 난 후에만 도플러를 이용하여 속도나 혈류의 방향을 확인할 수 있는 경우도 있다. 그러므로 이러한 단점을 예방하기 위해서는 수술용 도플러를 적절히 잘 사용하고 이와 함께 클립을 내경동맥의 구경에 잘 맞추어서 위치시키는 것이 중요하다. 
   이러한 모동맥의 협착 및 폐색과 잔존동맥류의 존재는 임상증상 및 뇌혈관조영술을 통한 추적관찰을 통해서 확인된다. 하지만 본 연구에서는 추적 뇌혈관조영술이 26예 중 10예에서만 시행되어졌고 이중 1예에서는 증상은 발생되지 않았지만 모동맥의 폐색소견이 관찰되어진 것으로 보아 향후 보다 더 긴 임상적인 장기추적 및 뇌혈관조영술을 통한 추적 검사가 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   Silastic sheet을 이용한 clip reinforcement 수술기법은 해리성 성향을 갖는 내경동맥 상벽동맥류, 2 mm 이하의 미세동맥류, 방추상 동맥류 또는 broad-base 동맥류와 같은 통상적인 경부결찰술이 어려운 경우 시행할 수 있는 안전하고 효과적인 방법으로 사료된다. 평균 37개월(3~140 개월)의 추적기간동안 재출혈 또는 ischemic event는 발생하지 않았지만 결찰술 부위의 모동맥 협착 그리고 잔존동맥류의 문제점이 있으므로 향후 보 더 긴 임상적인 장기추적 및 뇌혈관조영술의 추적검사가 필요할 것으로 사료된다.

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