서     론

   천측두동맥(STA)-중대뇌동맥(MCA) 문합술이 뇌혈역학적 장애가 있는 환자군에서 뇌경색 재발을 감소시키고 신경학적 증상을 개선하는 효과가 있다고 주장하고 있고 점차 그 시술이 증가하고 있다.⁵⁾⁷⁾
   STA-MCA 문합술의 증가와 관련하여 부분적으로 수술 후유증 및 결과에 대한 보고가 있었지만 수술 수기와 연관된 합병증에 대한 보고는 없었다. 본 연구는 교실의 경험을 토대로 수술합병증과 그 빈도, 경과를 조사함으로써 수술 수기의 개선에 대해 도움이 되고자 한다.

대상 및 방법

   본 교실에서는 1996년부터 2004년까지 47명을 대상으로 한 사람의 시술자에 의해 STA-MCA 문합수술을 시행한 50례를 대상으로 하였다. 수술은 내경동맥(ICA)이나 MCA의 심한 협착이나 폐색이 있어 증후성 혈역학적 경색(symptomatic hemodynamic infarction)을 일으킨 환자중 단일광자방출단층촬영(single photon emission computed tomography, SPECT)에서 뇌혈류 예비능이 10% 이상 감소한 경우에 시행하였다. 수술은 허혈 증상이 발생한 환자에서 약물치료를 4주 정도 한후에 시행하였다. 그러나 약물치료 후에도 신경학적 장애 증상이 심한 환자는 제외하였다. 문합중이나 문합 직후에 수술시야에서 경두개 도플러 초음파(TCD)로 혈류를 확인하였고 창상을 완전히 봉합할 때까지 계속하여 STA의 혈류를 측정하였다. 수술후 한달째에 뇌혈관조영술로 문합부의 개통성을 검사하였다. 수술과 연관된 조기 합병증은 수술 중에 TCD나 시야에서 확인된 경우, 또는 수술 후 발생한 임상증세와 방사선학적 검사로 확인된 경우로 정의하였다. 예후는 수술 후 6개월째의 Glasgow outcome scale로 평가하였는데 양호한 예후는 good, moderately disabled로 하였으며, 불량한 예후는 severely disabled, dead로 정하였다.

결     과

   대상 환자의 평균 연령은 53.8세(23~73세)이었다. 침범된 혈관은 ICA 폐색이 25명, 협착 5명, MCA 폐색 16명, 협착 4명이었다. 뇌자기공명영상(MRI)에서 병변부위는 경계지역(border zone) 뇌경색이 32명, 소와(lacunar) 경색 4명, 정상 14명이었다. 정상환자에서 일과성 허혈을 주소로 내원한 환자는 7명이었다. 대상 환자 중 28명은 뇌경색이 처음 발생한 환자이고, 22명은 뇌혈관 질환의 과거력이 있었다. 과거력에서 뇌경색이 10명, 일과성 허혈이 6명, 뇌출혈이 6명이었다.
   수술 합병증은 STA의 박리과정에서 STA의 과도한 신장(stretching)에 의한 혈류의 현저한 감소 2례, STA 손상 1례, 불완전한 봉합에 의한 MCA 분지의 폐색 2례, 문합부에 혈전성 폐색 1례, 문합부에 색전성 폐색 2례 등이었다(Table 1). 수술합병증에 대한 치료는 STA의 혈류속도가 감소한 경우 식염수로 최대한 세척하여 동맥의 수축력을 회복시킨 후 문합하였고, STA가 손상된 경우 재봉합하여 혈류속도를 확인한 후 문합하였다. 불완전 문합은 수술후 뇌혈관조영술에서 발견된 경우이었으며, 문합부에 혈전성이나 색전성 폐색의 경우는 문합부를 재개방하여 헤파린이 포함된 식염수로 충분히 세척하고 혈전이나 색전을 제거한 다음 재문합하였다.
   예후는 재발한 1례, 변화가 없는 3례를 제외하고는 모든 예에서 양호하였다. 본 교실의 증례 중 지금까지 문헌에 보고되지 않은 특이한 예가 있어 추가로 증례보고 하는 바이다.

본 교실의 증례

   내원 1일전부터 좌측 반신마비가 발생한 34세 남자 환자가 본원 신경과에 입원 후 보존적 치료를 하였다. 과거력에서 고혈압이나 당뇨, 심장질환은 없었다. MRI에서 우측 기저핵부, 전두부 및 뇌실주변 백질(periventricular white matter)부위의 뇌경색 소견을 보였으며 뇌혈관조영술에서는 우측 전상돌기 상방 내경동맥(supraclinoid ICA)의 폐색과 좌측 MCA 근위부의 협착 소견을 보였다. 뇌 SPECT에서 우측 전두부, 측두부, 기저핵부 및 시상부위의 혈류감소를 보이고 있었으며 혈관예비능은 감소되어 있었다. 입원 6주후 우측 STA-MCA 문합술을 시행하였다. 수술은 STA의 두정부 분지를 이용하여 MCA 피질분지와 문합술을 시행하였고 문합직후 TCD로 혈류를 확인한 후 STA가 압박되지 않도록 조심하면서 경막을 봉합하고 두개골편을 붙여주었다. 두개골편 접합 후 STA의 TCD에서 혈류가 측정되지 않아 다시 골편을 제거하고 문합부위를 확인하였다. 문합부위를 다시 개방하여 확인한 결과 STA의 색전에 의한 폐색이 확인되었다(Fig. 1). 색전제거 후 다시 STA와 MCA를 문합하였고 TCD에서 혈류는 잘 유지되었다. 하지만 두개골을 고정하기 직전 TCD에서 혈류가 측정되지 않아 문합부위를 재개방하여 확인한 결과 처음과 같은 소견을 보였다. 마지막으로 문합술을 시행하고 창상을 봉합할 때까지 TCD 검사에서 혈류는 잘 유지되었다.
   수술 후 6개월째 뇌혈관조영검사를 시행한 결과 STA를 통해 MCA로 양호한 측부순환이 형성되어 있었다(Fig. 2).

고     찰

   STA-MCA 문합술의 활용은 1985년 공동연구 발표²⁾이후 급격히 감소되었으나 최근에 와서 유용성이 인정되어 내과적 약물치료로 효과가 없는 혈역학적 뇌허혈을 가진 환자나 모야모야병 등에서 측부순환을 만들어 주어 뇌에 혈류를 증가시키기 위하여 유용하게 활용되고 있다.⁵⁾⁷⁾
   수술과 연관된 조기 합병증은 수술이 시행되는 부위가 두피와 뇌표면이기 때문에 특별한 합병증이 없는 경우가 많다. Sundt 등⁸⁾이 시행한 415례의 STA-MCA 문합수술에서 수술 후 30일 이내의 사망률과 유병률은 각각 1%와 4%이었다. 이들의 수술과 연관된 합병증으로는 동맥판(arterial pedicle)의 폐색이 3례, 개두술 동안 천공(trephine)으로 인한 피질 혈관 손상 2례가 있었는데 각각의 합병증으로 인해 영구적 신경학적 결손이 발생하였다. 창상감염은 2례가 있었고 그 중 1명은 심한 염증으로 인해 동맥판 폐색이 발생하였으며 수술과 연관된 가장 많은 합병증은 뇌경막하 수종으로 27례이었다. 이러한 수종은 대부분 자연적으로 흡수되므로 큰 문제가 되지 않는다. 그 외에 2명에서 뇌내출혈이 발생되었는데 2명 모두 수술부위와는 연관성이 없었고 과관류에 의한 것이라고 설명하고 있다. Reichman⁶⁾은 70명의 환자를 대상으로 STA-MCA 문합술을 시행하였는데 1명에서 과관류에 의한 뇌내출혈이 발생하였다.
   다른 합병증으로 혈전에 의한 동맥판의 폐색이나 문합부의 폐색이 있는데 동맥판 및 문합부의 개통성을 높이려면 STA의 문합부, 즉 원위부 1 cm 정도는 깨끗이 박리하여야 하고 절단면은 매끄러워야 한다. 그리고 수술동안 정상 내막(intima)을 보존하여 혈전형성이 일어나지 않을 표면(non-thrombogenic surface)을 만들어 주어야 한다.⁴⁾⁸⁾ Diaz 등¹⁾은 STA-MCA 문합술시 STA 조직 일부를 채취하여 조직학적 구조를 평가하였는데 약 97%에서 섬유증식(fibrous hyperplasia)이 있었고, 86%에서 혈관협착 발생에 중요한 요소인 내막증식(intimal hyperplasia)이 있었다고 보고하였다. 또한 70%에서 내탄력판(internal elastic lamina)의 절단(fragmentation)이 있고 64%에서 내탄력판의 분리가 있었다. 그리고 동맥경화는 보통 혈관의 국소적 스트레스에 의해 발생되는데 STA-MCA 문합술을 시행할 경우 STA는 더 많은 국소적 스트레스와 전단력(shearing force) 증가로 동맥경화가 더 빨리 진행될 수 있다고 하였다. 이러한 STA의 조직학적 특징 때문에 본 저자들의 증례와 같이 수술 중이나 혹은 수술 직후에 STA의 심한 동맥경화성 변성에 의해 발생된 죽종성 색전이 문합부 폐색을 일으킬 수 있을 것으로 생각된다.
   문헌에 보고된 예는 없지만 수술 수기와 연관된 또 다른 합병증으로 앞에서 언급한 STA의 신장(stretching)에 의한 혈류의 현저한 감소이다. 이는 STA 박리시, 특히 원위부 1 cm 부위를 깨끗이 박리하기 위한 과도한 조작 때문으로 생각되어 진다. STA의 박리나 두개골 절개술에서 STA의 손상에 주의해야 하며, 두개골 및 창상을 봉합할 때도 STA에 손상과 압박이 가해지지 않도록 주의해야 한다.
   그 밖의 합병증으로 두피괴사나 감염, 간질 등이 나타날 수 있다. Gratzl 등³⁾은 65명의 STA-MCA 문합술 환자에서 2명이 부분적 피부괴사가 발생하였다고 보고하였는데 발생한 환자들은 STA의 전두, 두정 분지들을 모두 중대뇌동맥의 피질동맥에 연결한 환자들 이었다. Reichman⁶⁾은 70명의 환자중 5명에서 두피괴사가 발생하였고 두피절판(scalp flap)을 사용하였으며 그 중 1명은 2개 분지를 문합술에 사용하였다. 따라서 수술시 두피절개를 선형으로 하는 것이 피부절판을 만드는 절개보다는 수술 후 두피괴사나 감염의 빈도가 적을 것으로 사료된다. Yasargil 등⁹⁾은 STA-MCA 문합술 86명의 증례를 발표하면서 5명에서 수술 후 간질이 발생하였는데 1명은 경막하 혈종과 연관된 것이었고 나머지는 피질동맥 박리시 천공동맥 1개를 응고시킴으로 인해 술 후 간질이 발생하였다고 하였다. 본 교실에서는 수술 후 간질을 경험하지 못하였지만 뇌허혈이 있는 환자에서 간질은 악영향을 미칠수 있으므로 한번쯤 생각해 보아야 할 합병증으로 생각된다.

결     론

   수술 수기와 관련한 조기 합병증이 경험자에 따라 다르겠지만 이 수술을 시도하는 초창기에 더 만나기 쉬운 종류의 합병증이다. 따라서 수술을 시작하기 전에 동물실험 등의 충분한 미세문합술 연습을 통해 합병증을 최대한 줄여야 하고, 수술 수기의 발전과 보다 나은 예후를 위해 충분히 고려하여야 할 부분으로 생각된다.

REFERENCES

1. Diaz FG, Chason J, Shrontz C, Ausman JI, Dujovny M. Histological structural abnormalities of superficial temporal arteries used for extracranial-intracranial anastomosis. J Neurosurg 57:328-33, 1982

2. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 313:1191-200, 1985

3. Gratzl O, Schmiedek P, Spwtzler R, Steinhoff H, Marguth F. Clinical experience with extra-intracranial arterial anastomosis in 65 cases. J Neurosurg 44:313-24, 1976

4. Kang SD. Extracranial-intracranial bypass surgery: Surgical techniques and perioperative management. Kor J cerebrovascular disease 4:119-23, 2002

5. Nussbaum ES, Erickson DL. Extracranial-intracranial bypass for ischemic cerebrovascular disease refractory to maximal medical therapy. Neurosurgery 46:37-43, 2000

6. Reichman OH. Complications of cerebral revascularization. Clinical neurosurg 23:318-35, 1976

7. Sundt TM Jr, Fode NC, Jack CR Jr. The past, present, and future of extracranial to intracranial bypass surgery. Clinical Neurosurg 34:134-53, 1988

8. Sundt TM Jr, Whisnant JP, Fode NC, Piepgras DG. Results, complications, and follow-up of 415 bypass operations for occlusive disease of the carotid system. Mayo Clin Proc 60:230-40, 1985

9. Yasargil MG, Yonekawa Y. Results of microsurgical extra-intracranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia. Neurosurgery 1:22-4, 1977