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서 론
후대뇌동맥류는 드문 병변으로 전체 뇌동맥류의 약 0.7~2.3% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다.4)16)18)19)24)30) 후 대뇌동맥류의 특징으로는 타부위의 동맥류와 비교하여 모양이 비낭상인 비율이 높고, 크기가 큰 경우가 많아 종괴와 같은 증상을 나타내는 경향이 있으며,3)7)23)26)28) 대개 다른 동맥으로부터 공급받는 측부순환이 잘 발달되어 있으므로 동맥류의 위치, 크기, 수술 술기 등이 예후에 미치는 영향이 적다는 것이다.7) 후대뇌동맥은 해부학적으로 근위부에서 원위부까지 일반적으로 P1에서 P4까지 이르는 4분절로 나누어지며34) 수술적 접근이 어려운 경우가 많고 주변 정상 뇌조직의 손상 위험성이 높아 최근에는 혈관내 치료가 추천되고 있다.6)9)14)20) Yasargil33)은 후대뇌동맥류를 발생 위치에 따라 P1, P1-P2 접합부, P2, P3의 4가지 형으로 구분하였는데, 대개 P2 분절 이상의 원위부 동맥류는 심부에 위치하고 경부가 넓은 경우가 많아 수술적 접근뿐만 아니라 혈관내 치료 또한 쉽지 않은 것으로 알려져 있다.32) 저자들은 수술적 혹은 혈관내 치료를 시행한 8례의 후대뇌동맥류를 분석하여 치료 결과 및 임상적 특징을 알아보고 치료 방침을 세우고자 하였다.
대상 및 방법
1996년 1월부터 2005년 6월까지 내원하여 뇌동맥류로 진단받은 1,011명의 환자 중 후대뇌동맥류로 치료 받은 8명을 환자 병력지, 방사선 필름 등을 이용하여 후향적으로 분석하였다. 이중 2명은 수술을, 6명은 혈관내 치료를 시행하였으며 결과는 퇴원시 글라스고우 결과 등급(Glasgow Outcome Scale:GOS)을 이용하여 평가하였다. 뇌동맥류의 진단은 전산화단층 혈관조영술(computed tomographic angiog-raphy: CTA) 혹은 고식적 뇌혈관조영술을 이용하였으며 동맥류의 크기는 전산화단층 혈관조영술 혹은 고식적 뇌혈관조영술을 통해 측정하여 9 mm 이하를 소동맥류(small aneurysm), 10~24 mm를 대동맥류(large aneurysm), 25 mm 이상을 거대동맥류(giant aneurysm)로 분류하였다. 또한 동맥류의 위치, 크기, 모양, 치료 방법, 내원시 헌트-헤스 분류, 합병증 등을 조사하였다. 동맥류의 위치는 Zeal 등34)에 의한 4분절 분류를 이용하였다(Fig. 1).
결 과
후대뇌동맥류 환자는 8례로 조사 기간 동안의 전체 동맥류 환자 1,011의 0.8%였고 후방 순환계 뇌동맥류 환자 77명의 10.4%였다. 남녀 비는 1:1이었고 나이는 25세부터 70세까지였으며 평균 연령은 49.9세였다. 뇌동맥류는 파열이 5례, 미파열이 3례 있었으며 미파열 3례는 두통으로 검사 도중 우연히 발견된 경우가 2례였고 뇌동정맥기형과 연관된 경우가 1례였다. 크기는 9 mm 이하가 6례, 10~24 mm가 2례였으며 25 mm 이상은 없었다. 치료 방법은 2례에서 측두하 접근법을 이용하여 동맥류 결찰술을 시행하였고 6례에서는 혈관내 치료를 이용하였다. 글라스고우 결과등급은 5점이 5명, 4점이 2명이었으며 1명은 시술 후 사망하였다. 뇌동맥류의 모양은 모두 낭상이었고 우측 5례, 좌측 3례였다. 위치는 P1이 1례, P1-P2 접합부가 2례, P2-P3 접합부가 4례, P3 이상 원위부가 1례 있었다. 8례의 임상적 특징을 표 1에 나타내었다(Table 1).
1. 개두술을 시행한 군
개 두술은 총 2례에서 시행하였으며 모두 측두하 접근법을 이용하였다. 환자는 남녀 각 1명이었으며 나이는 38세와 70세였다. 위치는 2례 모두 우측 P2-3 접합부였으며 모양은 모두 낭상이었다. 1례(증례 1)에서는 수술 2주 후 신경학적 후유증 없이 퇴원하였으나 1례에서는 6개월 후 합병증으로 인한 폐렴으로 사망하였다.
증례를 요약하면 38세 여자(증례 1)가 갑작스런 두통 및 구토를 주소로 내원하였다. 두부 전산화단층촬영술(computed tomography: CT)에서 뇌지주막하출혈 확인하였으며 뇌혈관 조영술에서 우측 P2-3 접합부에서 5×4×4 mm 크기의 동맥류가 확인되었다. 우측 측두하 접근법을 이용하였으며 일부 해마엽 절제술(hippocampectomy)후 동맥류 결찰술 시행하였고 퇴원 당시 후유증은 없었다.
증례 2는 70세의 남자로서 약한달전부터시작된두통을 주소로 내원하였다. 입원 후 시행한 전산화단층촬영술에서 명확한 뇌출혈의 증거를 찾을 수는 없었으나 조영 증강 영상에서 우측 중대뇌동맥에 15 mm 크기의 동맥류가 의심되었고 뇌혈관 조영술에서 우측 중대뇌동맥 분지부와 후교통동맥기시부, 우측 후대뇌동맥 P2-3 접합부 등 3부위에서 동맥류가 발견되었다. 1차 수술로 우측 관자놀이(pterional)접근법을 이용하여 중대뇌동맥 분지부와 후교통동맥기시부 동맥류에 대한 결찰술을 시행하였으며 술 후에 혈관 연축에 의한 좌측부전마비가 발행하였다. 약 2달 후 측두하(subtemporal) 접근법으로 후대뇌동맥류에 대한 결찰술을 성공적으로 시행하였고 부축 시 제한적 보행이 가능하였으나 점진적 전신상태 악화로 6개월 후 폐렴으로 사망하였다(Fig. 2).
2. 혈관내 치료를 시행한 군
6례에서 혈관내 치료를 시행하였다. 환자는 남녀비가 1:1였으며 나이는 25세부터 63까지였고 평균 48. 5세였다. 동맥류의 모양은 모두 낭상이었으며 파열 동맥류가 4례, 미파열 동맥류가 2례였으며 크기는 소동맥류가 4례, 대동맥류가 2례 있었다. 좌우는 각각 3례였고 위치는 P1이 1례, P1-P2 접합부가 2례, P2-P3 접합부가 2례, P4가 1례였다.
파열 동맥류가 있었던 4례 중 1례(증례 4)에서는 양호한 회복을 보였으나 2례(증례 3, 7)에서는 부전마비가 남았고 1례(증례 6)은 치료 도중 환자가 사망하였다. 이 중 증례 7은 52세 여자로 갑자기 시작된 두통을 주소로 내원하였으며 전산화 단층촬영술에서 뇌지주막하출혈을 보여 시행한 뇌혈관 조영술에서 좌측 P2-3 접합부에 18 mm 크기의 동맥류가 확인되어 색전술 시행하였다. 색전술은 성공적으로 시행되었으나 시술 중 혈관 조영술에서 혈관연축을 보였고 시술 3일 후부터 양안에 우측 반맹 증상과 우측에 가벼운 부전 마비 증상이 나타났으며 이러한 부전 마비는 완전 회복되었으나 시야 결손은 호전을 보이지 않았다(Fig. 3). 좋지 않은 결과를 보였던 증례 6은 내원 당시 헌트-헤스 분류가 4로 뇌실외 배액술 시행 후 경과 관찰 중 색전술 시행하였으나 부분 색전 되었고 보호자가 더 이상의 적극적인 치료에 동의하지 않아 이후 보존적 치료 과정에서 호전되지 못하고 재출혈로 사망하였다.
미파열 동맥류는 2례(증례 5, 8)가 있었는데 모두 양호한 결과를 얻을 수 있었다. 이 중 증례 5는 25세 남자 환자로서 두통 및 시력 저하를 주소로 내원하여 시행한 두부 자기공명영상에서 우측 후두부 뇌동정맥 기형이 발견되어 환자 및 보호자 면담 후 뇌동정맥 기형에 대해 감마나이프 시술을 시행 하였다. 감마나이프 시술 당시 실시한 뇌혈관조영술에서 뇌동정맥 기형 및 후대뇌동맥 P4 가지에서 미파열 동맥류가 발견되어 색전술 시행하였다. 색전술 후 시행한 전산화단층촬영술에서 소량의 뇌실질내 출혈 관찰되었으나 보존적 치료 시행하였으며 환자는 이후 별다른 후유증 없이 퇴원하였다.
다른 부위의 뇌혈관 질환과 동반된 경우도 6례 중 3례가 있었는데 다른 부위에 동맥류가 있는 경우가 2례(증례 3, 8) 그리고 동정맥기형이 동반된 경우가 1례(증례 5) 있었으며 그 치료 결과는 대체로 양호하였다. 시술 후 편마비가 있었던 증례 3은 63세 여자로 갑작스런 의식 소실로 전원 되어 전산화 단층촬영술에서 뇌지주막하출혈 소견을 보였고 뇌혈관 조영술에서 양측 P2-P3 접합부에 동맥류가 관찰되었다. 전산화 단층촬영술 상에서 좌측 동맥류 파열이 의심되었으며 좌측은 동맥류 색전술을 시행하였고 우측은 모동맥 폐색술을 시행하였다. 환자는술후좌측부전마비가 발생하였으며 부분적 협조가 가능하고 근력은 일부 호전되었으나 부전마비 상태에서 재활의학과로 전과치료 후 호전되어 퇴원하였다(Fig. 4).
색전술 후 추적 관찰 중의 합병증은 3례(증례 3, 6, 7)에서 발생하였으며 그 중 1례(증례 6)는 재출혈로 사망하였고 1례(증례 7)에서는 일부 시야 결손이 남았으며 1례에서는 부전마비를 보였으나 점차 호전되었다.
3. 치료 결과
치료 결과를 퇴원 당시 글라스고우 결과등급으로 평가하였다. 양호한 회복(good recovery: 5점)이 5례(개두술 2례, 색전술 3례)이었으며 중등도 장애(moderate disability: 4점)가 2례 있었고 1례는 불완전한 색전술 시행 후 적극적 치료 거부로 인하여 경과 관찰 중 재출혈로 사망하였다. 4점을 보였던 2례 중 1례에서는 모동맥 폐색으로 좌측 부전마비가 있었고 다른 1례에서는 혈관 연축으로 인한 뇌경색으로 우측 부전마비 및 우측 반맹 증상을 나타내었다. 1례에서는 이전의 다른 부위 동맥류 수술 후 혈관 연축으로 인한 좌측 부전마비가 있었으나 후대뇌동맥류에 대한 수술 후에는 별다른 합병증을 보이지 않았으며 이후 폐합병증으로 사망하였다.
고 찰
후대뇌동맥류는 전체 뇌동맥류 중 0.7~2.3%를, 후방순환계 뇌동맥류의 약 10%를 차지하며4)16)18)19)23)30) 다음과 같은 특징을 가진다고 알려져 있다.3)7)21) 첫째 다른 부위 동맥류의 평균 발병 나이가 50~60대인데 비하여 젊은 연령에서 더 흔하고 둘째 이 부위는 크기 10 mm 이상의 대동맥류(large aneurysm) 혹은 거대동맥류(giant aneurysm)의 비율이 다른 부위의 발생 빈도인 3~5% 보다 서너 배 이상 높다는 것이다. 따라서 뇌신경 마비나 종괴 효과 등 신경압박 증세가 흔하다. 세 번째로 이 부위의 동맥류가 다른 부위의 동맥류와 마찬가지로 술 전 환자의 상태가 환자의 예후에 큰 영향을 미치기는 하지만 동맥류의 크기나 수술의 방법(동맥류 결찰, 포착, 근위부 결찰)은 예후에 미치는 영향이 크지 않다는 점이다. 이것은 후대뇌동맥이 풍부한 측부 순환을 가지고 있어 가능한 것으로 알려져 있다.3)7)8)23)34) 하지만 후교통동맥, P1, P2 분절의 천공동맥은 종동맥(end artery)이므로 이들의 폐색은 위험이 될 수도 있다.
수술을 시행할 경우 동맥류의 결찰을 일차 목표로 하여야하며 이것이 불가능한 경우라면 포착이나 근위부 결찰을 시행할 수 있다. 여러 문헌들을 참고였을 때 실제 경부 결찰 비율은 33~60% 정도였으며,2)7)17)23)33) 포착이나 근위부 결찰을 시행했을 경우라 하더라도 수술 결과는 크게 차이가 없다고 알려져 있다.7)8)10) 후대뇌동맥에는 풍부한 측부 순환이 있지만 이러한 측부 순환을 확실히 예측할 수 있는 방법은 아직 알려져 있지 않으며2) 시상-천공 동맥의 폐색은 반대측 편마비, 소뇌성 운동실조, 동측의 적핵성 떨림(rubral tremor)등을 유발할 수 있다. 따라서 수술 계획을 세울 때 경부 결찰이 어려울 것으로 예상된다면 풍선을 이용한 폐쇄 검사(balloon occlusion test)를 시행함으로써 측부 순환 여부를 미리 알아보아야 하며24) 술중 도플러 초음파검사가 클립의 정확한 위치 여부나 모동맥 폐쇄 후 측부 순환을 평가 하는데 도움이 된다.15) 풍선 폐쇄 검사는 환자가 의식이 있는 상태에서 시행하며 15분에서 30분 동안 동맥류가 있는 모동맥을 풍선을 이용하여 일시적으로 막은 후 신경학적 변화가 있는지 여부와 다른 혈관으로부터의 측부 순환이 있는지를 알아본다.1)13) 검사도중 신경학적 장애가 나타난다면 풍선을 쪼그라들게 하여 순환을 재개시키면 된다. 저자들의 예에서는 증례 3에서 국소 마취하에 색전술 시행 중 모동맥 폐쇄를 결정하고 약 15분간 모동맥을 풍선을 이용하여 막은 후 환자에게 별다른 신경학적 이상이 발견되지 않아 모동맥 폐쇄술을 시행하였다. 하지만 색전술 후 환자는 좌측 부전 마비가 발생하였으며 비록 모동맥 폐쇄전 풍선 폐쇄 검사를 시행한다 하더라도 술 후 합병증의 발병을 정확히 예측하기는 힘든 것으로 생각된다. 만약 측부 순환이 불완전하여 모동맥의 폐색이 위험하다면 혈관 재문 합술을 고려해야 하는데 후대뇌동맥의 혈관문합술은 천측두동맥(superficial temporal artery: STA)-후대뇌동맥 문합술(STA-PCA anastomosis), 후두동맥-후대뇌동맥 문합술(occipital artery-PCA anastomosis) 혹은 복재정맥이나 요골동맥을 이용한 우회술 등이 이용된다.22)25)27)29) 이러한 모든 시술은 후대뇌동맥의 일시적 결찰술이 필요하고 혈관문합의 실패 등으로 후두엽 경색의 위험이 있다. 또한 수술하는데 어려움이 따르고 시술 기준을 세우기 어려우며2) 시술 후 동맥류가 파열되는 경우12)도 있어 실제 혈관 재문합술의 적용은 제한되고 있다.
수술적 치료를 결정했을 경우 P1 혹은 P1-P2 접합부는 관자놀이(pterional) 접근법 혹은 측두하(subtemporal) 접근법이 가장 널리 이용된다. Yasargil 등33)이 선호하였던 관자놀이 접근법은 기저동맥, 후교통동맥, P1 분지 등을 조기에 박리하여 근위부 통제(proximal contral)가 용이하고 반대편 후교통동맥의 확보가 용이한 장점이 있는 반면 수술 시야가 좁고 숙련된 미세수술 기술이 요구되는 단점이 있다. Drake 등5)이 주로 이용하였던 측두하 접근법은 반드시 보존되어야 하는 여러 천공 분지(perforating vessels)의 시야 확보에 유리한 점이 있으나 반대측 P1 분절 및 천공 동맥의 확인이 어려운 단점이 있다. 이러한 관자놀이 혹은 측두하 접근법을 이용할 경우 시야 확보를 위해 구회(uncus)를 일부 제거할 수도 있으며11) P2 분지보다 원위부를 수술하기 위하여 측두하 접근법을 선택한 경우 측두엽의 견인을 최소화하기 위하여 해마(hippocampus)의 일부를 절제해야 하는데 광범위하게 절제하게 되면 술 후 부종으로 인하여 우성 언어 반구의 손상을 초래할 수 있고11) 동안신경과 활차신경 손상을 유발할 수도 있다.8)10)23) 그리고 불충분한 기저측두정맥의 박리는 측두엽의 손상을 유발할 수 있으므로 기저측두정맥의 손상과 측두엽의 견인을 최소화하기 위해 하측두이랑(inferior temporal gyrus)을 일부 절제하는 것이 도움이 된다. P3 이상의 원위부는 대상회(cingulate gyrus)와 해마의 접합부 부근인 뇌량팽대부 주위(parasplenial region)에 위치하므로 후두 반구간 접근법(posterior interhemispheric approach)이 대개 사용된다.11) 저자들은 경우 P2-P3 경계부에 발생한 2례의 동맥류에 대하여 측두하 접근법을 이용하여 해마엽의 부분적 절제 후 결찰술을 시행하였다. 환자는 전신 마취하에 ‘공원 의자(park bench)’ 자세를 취한 후 골편의 크기가 약 4×4 cm 되도록 측두골을 제거하였으며 경막을 열기 전 만니톨을 정주하고 뇌척수액을 배액하여 뇌견인이 용이하도록 하였다. 만약 기저측두정맥(basal temporal vein of Labbe)이 측두골의 후연에 관찰되는 경우 손상되지 않도록 조심해야 하는데 본 증례에서는 작은 솜절편(코트노이드: cottonoid)을 이용하였다. 견인기를 이용하여 측두엽을 견인하면서 천막을 절개하면 활차 신경과 구회를 볼 수 있으며 지주막하 출혈을 제거해 가며 지주막을 박리하면 후대뇌동맥의 근위부를 볼 수 있다. 대부분의 원위부 후대뇌동맥류는 해마에 가려져 있으므로 해마를 뒤쪽으로 견인하거나 제거해야 하는데 증례 1에서도 해마를 일부 절제 후 동맥류의 경부를 확인하고 결찰술을 시행할 수 있었다. 수술을 시행한 2례 중 1례(증례 1)에서는 별 다른 후유증 없이 퇴원하였고 1례(증례 2)는 술전에 이미 다른 부위의 동맥류 결찰술 후 혈관 연축에 의한 좌측 부전 마비가 있던 환자로써 술 후에 신경학적 증상의 악화를 보이지는 않았다.
후대뇌동맥을 포함하는 후순환계 동맥류는 동맥류 주변의 해부학적 구조가 복잡하고 많은 천공 혈관과 수술시 좁은 조작 공간 및 시야, 그리고 수술 접근시 시행하는 일부 뇌절제가 환자에게 후유증을 남기거나 경련을 일으킬 가능성 등으로 수술적 치료가 어려운 것으로 알려져 있다. 혈관내 치료는 이러한 후순환계 동맥류의 치료에 좋은 결과를 보여주고 있으며1)6)9)10)14)20) 저자들의 증례에서도 술 전 임상 등급이 나빴던 경우를 제외하고는 만족할 만한 결과를 보여주었다. 동맥류를 선택적으로 폐색시키는 것이 힘들 경우 모동맥 폐색을 시행하는데 수술적 접근에서 모동맥 결찰을 시행하였더라도 심각한 합병증이 없는 것처럼 혈관내 치료에서도 합병증이 드문 것으로 보고되어 있으며 그 이유 또한 측부 순환이 풍부하기 때문으로 생각된다. 하지만 저자들의 증례에서는 모동맥폐색를 시행한 증례 3에서 좌측 부전마비가 발생하였는데 이 증례에서는 동맥류가 원위부에 위치하였고 혈관 촬영상 동맥류만을 폐색시키기가 어렵다고 판단되었으며 풍선폐쇄검사에서 별다른 이상이 없어 모동맥 폐쇄를 시행하였으나 환자에게는 일부 후유증이 남았다. 비록 다른 저자들의 결과와는 일치하지 않았으나 증례의 수가 부족하므로 보다 많은 치료 경험에 대한 분석이 필요하리라 생각된다. 혈관내 치료가 재발 혹은 동맥류 재성장의 위험성, 정기적인 추적관찰, 혈전에 의한 뇌경색 가능성 등 단점이 없는 것은 아니나 수술적 치료가 어려운 후대뇌동맥류의 특성상 그 적용 빈도가 더 높아질 것으로 예상된다.
후대뇌동맥을 포함한 후순환계 동맥류에 있어서는 동맥류 주변의 해부학적 구조가 복잡하고 수술시 좁은 시야 등 앞에서 언급한 이유로 수술적 치료가 어렵고 이를 대신하여 최근들어 혈관내 치료가 선호되고 있는 추세이다. 하지만 저자들의 예를 본다면 비록 그 수가 적기는 하나 수술적 치료를 통해서도 좋은 결과를 얻을 수 있었으며 어느 한쪽의 방법을 일방적으로 선택하기 보다는 여러 가지 조건을 고려하여 치료 방법을 선택해야 할 것으로 판단된다. 수술 혹은 혈관내 치료를 선택할 때는 전산화단층촬영술, 고식적 혈관촬영술, 동맥류의 크기, 위치, 결찰 가능성, 환자 상태, 환자 선호도, 모동맥 보존 가능성 등을 종합해서 판단해야 하며 동맥류의 크기가 작고 수술적 접근이 용이하다고 판단된다면 동맥류의 재성장 가능성이 낮은 장점을 가진 수술적 치료가 선택 될 수 있을 것이다. 하지만 후순환계 동맥류의 수술은 그 결과가 나쁜 것은 아니다 하더라도 전순환계 뇌동맥류의 수술과 비교하여 수술적 접근이 어렵고, 측두엽 견인 손상 및 일부 뇌엽 절제 후 경련 발생 가능성 등을 고려 할 때 혈관내 치료가 수술의 위험성을 줄일 수 있는 다른 치료 방법으로 가치가 있다고 사료된다. 저자들의 예에 있어서도 술 전 헌트-헤스 분류가 안 좋았던 1례에서는 불완전한 색전술 시행 후 더 이상의 적극적 치료 거부로 보존적 가료 중 상태 호전 없이 재출혈로 사망하였으나 다른 예에서는 좋은 결과를 얻거나 합병증이 생겼던 경우에도 시간이 지남에 따라 대부분 회복하였다. 혈관내 치료가 장기적 추적 관찰에 대한 결과가 부족하고 몇 가지 단점이 없는 것은 아니지만 수술이 가지지 못한 여러 장점으로 인해 후대뇌동맥을 포함한 후순환계 동맥류의 치료에 더 큰 부분을 차지할 것으로 기대된다.
결 론
후대뇌동맥류는 드문 질환으로 다른 부위에 발생하는 동맥류와는 다른 여러 가지 특징을 가지고 있다. 그리고 이 부위에 발생한 동맥류는 수술 혹은 혈관내 치료 등을 시행하고 있지만 해부학적 특징 등으로 합병증 등이 잘 발생한다. 후대뇌동맥류는 수술적 접근이 쉽지 않아 최근에는 혈관내 치료가 많이 이용되고 있으며 몇 가지 단점이 없는 것은 아니지만 좋은 결과들이 보고되고 있어 향후 일차적 치료로서 자리를 잡을 것으로 생각된다.
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