서     론

   모야모야병은 내경동맥의 원위부 및 전대뇌동맥과 중대뇌동맥의 근위부가 대뇌 기저부에서 양측으로 서서히 협착 또는 폐쇄되고 이와 동반하여 모야모야혈관이라고 불리는 미세혈관들이 뇌기저부에서 비정상적인 혈관망을 형성하는 질환으로서 소아에서는 주로 뇌허혈 증상이, 성인에서는 출혈증상이 많이 나타난다.³⁾ 허혈성 모야모야병은 직접법 및 간접법에 의한 재관류 수술로 뇌허혈 상태를 호전시킬 수 있으며, 또한 모야모야혈관을 포함하는 측부순환에 대한 혈역학적인 스트레스를 감소시킬 수 있다. 특히 주로 허혈증상을 유발하는 소아 모야모야병은 재관류 방법 중 간접법만으로 거의 전체에서 재관류가 이루어지며 따라서 허혈증상을 예방할 수 있을 뿐만 아니라 모야모야혈관도 의미 있게 감소된다.⁵⁾⁷⁾ 그러나 성인 모야모야병은 간접법만으로는 소아에서처럼 뚜렷한 효과를 얻기 힘들며 특히 출혈성일 경우 간접법은 말할 것도 없고 직접법 및 간접법을 복합적으로 시행하여도 출혈을 확실히 감소시킬 수 있다는 의의 있는 보고는 많지 않다.⁸⁾ 저자들은 최근 칠년간 재관류 수술을 시행한 출혈성 모야모야병 환자들에서 재관류 수술이 재출혈을 감소시킬 수 있는지 분석하였으며 직접법 및 간접법의 효과를 비교하였다. 

대상 및 방법 

   최근 칠년간 출혈성 모야모야병 환자들에서 초기 출혈에 대한 치료가 끝난 후, 재출혈을 예방하기 위하여 재관류 수술을 시행한 환자들 중, 수술 전 시행한 혈관촬영결과 동맥류 파열에 의한 출혈로 의심되는 환자는 본 연구에서 제외하였으며, 모야모야혈관파열로 인한 출혈로 판단되는 환자 15례를 대상으로 하였다. 
   15례중 한예는 남성, 14례는 여성 환자였다. 연령분포는 28세부터 64세까지로 평균 44.4세였고 50대, 40대, 30대, 60대, 20대 순이었다(Table 1). 최초 출혈시 뇌 전산화 단층 촬영상 출혈 형태는 뇌실 및 뇌실질내 출혈을 함께 갖고 있던 예가 일곱예로 가장 많았고, 뇌실내혈종(네예), 뇌실질내 혈종(두예) 및 뇌지주막하출혈(두예)순이었다. 초기 출혈에 대한 외과적 치료는 일곱예에서 뇌실외배액수술, 두예에서 개두술을 통한 혈종제거수술 및 한예에서 천두술을 통한 혈종흡인수술을 시행하였으며 나머지는 대증요법을 시행하였다. 재관류 수술은 초창기 세예에서는 네쪽(한예에서 양측)에 간접법을 시행하였으며 그 이후에는 12례에서 17쪽(다섯예에서 양측)에 직접법 (혈관문합술 및 경막 분할법)을 시행하였다. 
   통계학적 비교처리는 PC-SAS, version 8.0 program을 이용한 카이제곱검정(Chi-square test)으로 하였고 Fisher의 직접확률법(Fisher's exact test)으로 검증하였으며, 또한 Kaplan-Meier method를 이용한 생존분석으로 재출혈을 비교 하였고 Log-rank 방법 (Log-rank test)으로 검증하였다. 

결     과 

재출혈 빈도 
   재관류 수술은 최초 출혈 후 적어도 일개월 이상이 경과한 후 시행하였다. 평균 추적 관찰 기간은 전체적으로 3.61년(0.8~7.1)이었으며, 간접법의 경우 6.45년(6.0~6.8), 직접법의 경우 2.94년(1.0~4.0) 이었다. 추적 관찰 기간 중 재출혈이 발생한 경우는 21쪽 중 세쪽으로 14.3%의 발생빈도를 보였으며, 간접법을 시행한 네쪽에서 두쪽, 직접법을 시행한 17쪽중 한쪽에서 재출혈을 일으켜 간접법의 경우 50%(2/4), 직접법의 경우 5.8%(1/17)로 두군간에 상이한 차이를 보이나 통계학적으로 유의성을 보이지 않았다(p=0.0797)(Table 2). 
   생존분석을 이용한 수술 후 재출혈이 발생하지 않은 예의 비율은 전체적으로는 수술 후 이 년 까지 89.7%에서 재출혈이 없었으며, 이 년 이후에는 83.3%에서 재출혈이 없었다(Fig. 1A). 재관류 수술 방법에 따라서는 간접법을 시행한 경우, 수술 후 이 년까지 75%, 이 년 이후에는 50%에서 재출혈이 없었으며, 직접법을 시행한 경우, 수술 후 한예에서만 구개월째에 재출혈이 발생하여 추적 관찰 기간동안 93.8%에서 재출혈이 없었다(Fig. 1B). 또한 Log-rank test결과 5% 유의수준에서 p값이 0.0541로 통계학적인 유의성은 입증되지 않았으나 재관류 수술방법과 재출혈률 사이에 밀접한 연관성은 있을 것으로 판단된다. 

추적 혈관촬영 결과 
   수술 삼~육개월 후에 추적 혈관촬영이 가능했던 16쪽에서 재관류 정도 및 모야모야혈관의 소실정도를 분석하여 세 군으로 분류하였다. 이식혈관을 통한 광범위한 순환이 이루어지고 모야모야혈관이 1/3이하로 감소한 예들을 제 일군으로 하였으며 이식혈관을 통한 광범위한 순환이 이루어 졌으나 모야모야혈관이 2/3이하로 일부만 감소된 예들을 제 이군으로 분류하였고, 재관류가 일부 이루어지고 모야모야혈관이 전혀 감소되지 않았던 예들을 제 삼군으로 분류하였다.¹²⁾ 직접법을 시행한 후, 추적혈관 촬영이 가능했던 13쪽중 11쪽(85%)이 제 일 군에 속했으며(Fig. 2), 나머지 두쪽은 제 이군에 해당되었다. 그러나 간접법을 시행한 후, 추적혈관 촬영이 가능했던 세쪽 중 한쪽에서는 재관류가 일부 이루어졌으나(Fig. 3) 재관류가 이루어진 한쪽을 포함한 세쪽 모두에서 모야모야혈관은 전혀 감소되지 않아 모두 제 3군에 해당되었다(Table 3). 

수술 후유증 
   수술후유증은 두예에서 수술 후 재관류로 인한 뇌내혈종이 발생하였으며 모두 직접법을 시행한 예들이었다. 이외, 수술과 관련된 다른 후유증은 발생되지 않았다. 

고     찰 

   모야모야병은 뇌허혈증상 및 출혈증상이 모두 나타날 수 있으며 뇌허혈증상은 주로 소아에서 나타나는 반면, 성인 모야 모야병에서는 뇌출혈이 보다 흔하게 나타난다. 모야모야병에서의 출혈의 원인으로는 장기간에 걸친 혈역학적 스트레스로 인한 모야모야혈관의 파열 또는 동맥경화성 변성에 의해서 미세동맥류가 형성되고 이 미세동맥류의 파열로 인해 발생된다고 알려져 있다.⁹⁾ 뇌허혈증상이 성인에서 소아보다 그 발생빈도가 적은 이유는 소아보다 성인에서 혈역학적으로 안정되어 있기 때문으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 그러나 출혈증상은 뇌허혈증상과는 다르게 성인에서 그 발생빈도가 높다. 그 이유로는 성인의 모야모야혈관은 유연성이 적으며 장기간에 걸친 혈역학적 스트레스 및 모야모야혈관의 동맥경화성 변성등이 출혈과 밀접한 관련이 있다고 보고되고 있다.⁸⁾ 또한 출혈을 일으킨 모야모야병환자들에서는 재출혈이 발생되거나 이차적으로 뇌허혈 증상이 유발될 수 있다. 
   모야모야병에 대한 치료방법으로는 임상관찰, 약물요법 및 수술요법 등이 있으나, 임상관찰 및 약물치료로는 이 질환의 진행을 막을 수 없기 때문에 재관류 수술만이 유일한 치료방법이라고 할 수 있다. 이와 같은 재관류 수술의 목적은 효과적인 재관류로 뇌허혈증상을 개선시키고, 나아가서 모야모야혈관에 대한 혈류량을 줄임으로써 뇌졸중의 발생을 예방하는데 있다.²⁾³⁾ 허혈성 모야모야병에 대해서는 직접법 및 간접법 또는 이들 병합요법이 허혈증상을 예방하는데 효과적인 치료법이라는 것이 이미 여러 논문에서 확인되었으며 특히, 성인에서의 허혈성 모야모야병의 적절한 수술방법으로는 간접법보다는 직접법 또는 병합법이 효과적인 치료법으로 받아들여지고 있다.^3)7)12) 반면, 출혈성 모야모야병에서의 재출혈은 불량한 예후를 초래하는 중요한 요인으로 재관류 수술이 출혈의 빈도를 줄일 수 있는 지에 대한 임상연구가 많이 보고되었다. 
   Kobayashi 등⁹⁾은 재출혈을 일으킨 환자에서 첫 번째 출혈과 비교하여 순조롭게 회복될 비율은 45.5%에서 21.4%로 떨어지며 사망률은 6.8%에서 28.6%로 증가한다고 보고하였으며, 또한 일부에서는 처음 출혈과 반대편 및 다른 형태의 출혈도 발생할 수 있음을 보고하고, 이에 대한 재출혈의 원인은 어떤 특정부위의 혈관이 파열되어 일어나는 것보다 측부혈관인 모야모야혈관이 미만성으로 취약하기 때문이라고 하였다. 한편, 출혈성 모야모야병환자에서의 자연경과에 대한 연구결과 평균 5년 이상의 추적관찰기간동안 약15~30%의 환자들에서 재출혈을 일으켰다고 보고되고 있다.^{1)9)10)14)15)16)} Saeki 등¹³⁾도 출혈성 모야모야병환자의 추적관찰결과 재출혈환자 1/3에서 반대편 대뇌반구에서 출혈을 일으킨 사실을 보고하면서 출혈성 모야모야병에서 예방적 재관류 수술을 시행하려면 양측성으로 해야 한다고 발표하였다. 또한, 출혈성 모야모야병에서 간접법에 의한 수술의 효과에 대한 보고는 재출혈의 예방에 도움이 되지 않으며,⁴⁾⁸⁾⁹⁾ 직접법에 의한 재관류수술이 대증요법이나 간접법으로 수술한 예들에 비해서 장기간에 걸친 추적관찰결과 재출혈이 감소되었다고 보고하고 있다.^12)15)16)17) 그러나, 현재까지 직접법에 의한 재관류 수술이 간접법에 비해서 재출혈의 빈도를 낮출 수 있다는 통계적인 의의는 확인되지 않았다.^2)3)6)12) 
   저자들 역시 초창기 네 쪽에서만 간접법을 시행하였으며 이후에는 직접법을 시행하였다. 추적관찰 중 세 쪽에서 재출혈을 일으켰으며(14%, 3/21), 이중 두 쪽은 간접법을 시행한 경우(50%, 2/4)에서, 나머지 한쪽은 직접법을 시행한 경우(5.8%, 1/17)에서 발생하여 수술방법에 따른 재출혈의 발생빈도 면에서는 상이한 수치의 차이를 보이나 통계학적으로 유의성을 보이지는 않았다(p=0.0797). 
   또 한, 생존분석을 이용한 재출혈이 발생하지 않은 비율에 대한 결과를 비교해보면 간접법을 시행한 네 쪽의 예들에서는 6.45년의 평균 추적관찰기간 중, 두 쪽에서 각각 수술 후 일년째와 이년째에 재출혈을 일으켰고, 직접법을 시행한 17쪽 중에서는 2.94년의 평균 추적관찰기간 중 구개월째에 한쪽에서 재출혈을 일으켜, 수술방법으로 직접법을 사용한 군에서 더 오랜 기간동안 재출혈이 발생하지 않은 양상을 보이나 5% 유의수준에서 p값이 0.0541로 통계학적인 유의성은 입증되지 않았다, 그러나. 재관류 수술방법과 재출혈률 사이에 밀접한 연관성은 있을 것으로 판단된다. 즉, 직접법이 간접법보다 재출혈을 예방하는데 있어 임상적으로 우수한 방법일 수 있다고 사료된다. 
   저자들의 수술례 중 재출혈을 일으킨 세 쪽 중 두 쪽은 간접법을 양측으로 시행한 예로 각각 수술 후 일년(최초 출혈의 동측) 및 이년(최초 출혈의 반대측)만에 재출혈을 일으켰으며, 나머지 한 예는 직접법을 시행한 예로 수술 후 구 개월 만에 최초 출혈부위와 동측에 재출혈을 일으켰다. 이와 같이 출혈성모야모야병에서 재출혈이 양측으로 나타날 수 있으므로 저자들도 환자에게 양측으로 수술을 권유하였으며 15명의 환자 중 여섯 예에서 양측으로 수술을 시행하였다. 
   재관류 수술의 목적이 재관류에 의해 천측두동맥으로부터 뇌내혈류량이 증가하게 되면서 모야모야혈관에 대한 혈류역학적 스트레스가 줄어들고 따라서 모야모야혈관이 감소됨으로써 출혈을 예방하는데 있으므로 재관류 수술 후, 이식혈관에 의한 재관류정도 및 모야모야혈관의 감소가 재출혈 가능성을 판단하는데 좋은 지표가 될 수 있다.³⁾⁹⁾ 일반적으로 재관류 수술 후 모야모야혈관의 감소는 소아에서는 거의 100%에서 나타나나 성인에서는 일부(25%~60%)에서만 나타난다고 보고된다.^9)11)15) Houkin 등³⁾은 성인에서의 재관류 수술 후, 약 25%에서 모야모야혈관의 감소를 보였다고 보고하였으며 Yonekawa 등¹⁶⁾ 및 Okada 등¹²⁾은 60%에서 모야모야혈관의 감소를 보고하였다. 또한 Okada 등¹²⁾은 재관류 수술 후 재관류가 광범위하게 이루어지고, 모야모야혈관도 감소를 보인 예에서도 재출혈이 일어난 사실로 미루어 재관류 수술로 재출혈을 완전히 막을 수는 없다고 보고하였다. 저자들이 경험한 예들에서도 직접법에 의한 재관류 수술 후, 삼~육 개월 후, 추적 관찰한 혈관촬영에서 85%에서 이식혈관에 의한 광범위한 재관류가 이루어지고, 초기부터 뇌혈류량의 증가를 볼 수 있었으며 또한 모야모야혈관의 뚜렷한 감소를 볼 수 있었다. 그러나 간접법을 시행한 예들에서는 일부(33%)에서는 재관류가 일어났으나 전례에서 모야모야혈관의 감소를 볼 수 없었다. 즉 저자들의 결과 역시 출혈성모야모야병에서 재출혈을 예방하기 위한 목적으로 간접법은 전혀 도움이 되지 않으며, 직접법을 시행한 후, 재출혈을 일으킨 한 쪽에서도 추적 뇌혈관촬영결과 모야모야 혈관의 뚜렷한 감소를 볼 수 있었다. 따라서 직접법을 시행한 후, 모야모야혈관의 감소가 나타난 예에서도 재출혈을 일으킨 사실로 미루어 직접법이라도 재출혈을 완벽하게 막을 수 없다고 판단된다. 
   저자들의 수술결과 직접법이 간접법보다 임상적으로 매우 우수한 방법으로 판단되나 수술후유증으로 직접법을 시행한 17쪽 중, 두쪽에서 수술 삼~오 병일 후에 뇌내혈종이 발생되 었다. 이들 예들은 최초 출혈 후 일개월정도 경과한 시점에서 수술을 시행한 환자로 최초 출혈 후 적어도 2개월이 경과한 후, 즉 출혈 후 뇌혈관 장벽이나 자가조절능력이 정상화되었다고 판단되는 시점에서 수술을 시행할 경우 충분히 예방 할 수 있으리라 생각된다. 

결     론 

   저자들의 경험 및 문헌고찰 결과 출혈성 모야모야병에서 재출혈을 예방하기 위한 재관류 수술을 시행할 경우 직접법이 출혈성 모야모야병의 자연경과나 간접법을 시행한 경우보다 더 효과가 있었다. 그러나 직접법으로 수술을 시행하여 모야모야 혈관이 뚜렷하게 감소된 예에서도 재출혈이 발생된 예로 미루어 직접법이 출혈성 모야모야병에서 재출혈을 완전히 예방 할 수는 없다고 판단된다. 또한 직접법에 의한 재관류 수술은 혈역학적 변화로 인하여 수술 합볍증이 나타날 수 있으므로 적절한 수술시기의 선택이 이를 예방하는데 도움이 될 것으로 사료된다. 

REFERENCES

1. Aoki N. Cerebraovascular Bypass Surgery for the Treatment of Moyamoya Disease: unsatisfactory Outcome in the patients Presenting with Intracranial hemorrhage. Surg Neurol 40:372-7, 1993 

2. Fujii K, Ikezaki K, Irikura K, Miyasaka Y, Fukui M. The efficacy of bypass surgery for the patients with hemorrhagic Moyamoya disease. Clinical Neurology and Neurosurgery 99 Suppl. 2:S194-5, 1997 

3. Houkin K, Kamiyama H, Abe H, Takahashi A, Kuroda S. Surgical Therapy for Adult Moyamoya disease. Stroke 27:1342-46, 1996 

4. Ikezaki K, Fukui M, Inamura T, Kinukawa N,Wakai K, Ono Y. The current status of the treatment for hemorrhagic type Moyamoya disease based on a 1995 nationwide survey in Japan. Clinical neurology and Neurosurgery 99 Suppl. 2:S183-6, 1997 

5. Ikezaki K, Matsushima T, Kuwabara Y, Suzuki SO, Nomura T, Fukui Y. Cerebral circulaton and oxygen metabolism in childhood moyamoya disease. J Neurosurg 81:843-50, 1994 

6. Iwama T, Hashimoto N, Murai NB. Intracranial rebleedingin moyamoya disease. J Clin Neurosci 4:169-72, 1997 

7. Karasawa J, Touho H, Ohnishi H, Myyamoto S, Kikuchi H. Long term follow up study after extracranial-intracranial bypass surgery for anterior circulation ischemia in childhood moyamoya disease. J Neurosurg 77:84-9, 1992 

8. Kawaguchi S, Okuno S, Sakaki T. Effect of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with the hemorrhagic variety of moyamoya disease. J Neurosurg 93:397-401, 2000 

9. Kobayashi E, Saeki N, Oishi H, Hirai S, Yamaura A. Long term natural history of hemorrhagic moyamoya disease in 42 patients. J Neurosurg 93:976-80, 2000 

10. Morimoto M, Iwama T, Hashimoto N, Kojima A, Hayashida K. Efficacy of direct revascularization in adult moyamoya disease : hemodynamic evaluation by positron emission tomography. Acta Neurochir 141:377-84, 1999 

11. Nanba R, Kuroda S, Rakeda M, Shichinohe H, Nakayama N, Ishikawa T, HoukinK, Jwasaki Y. Clinical Feature and Outcome of 10 Asymptomatic Adult Patients with Moyamoya Disease. No shinkei Geka 31:1291-5, 2003 

12. Okada Y, Shima T, Nishida M, Yamane K, Yamada T, Yamanaka C. Effectiveness of Superficial Temporal Artery-Middle cerebral artery Anastomosis in Adult Moyamoya Disease. Stroke 29:625-30, 1998 

13. Saeki N, Nakazaki S, Kubota M, Yamaura A, Hoshi S, Sunada S, Sunami K. Hemorrhagic type Moyamoya disease. Clinical Neurology and Neurosurgery 99 Suppl S196-S201, 1997 

14. Saeki N, Yamaura A, Hoshi S, Sunami K, Ishige N, Hosoi Y. Hamorrhagic type of moyamoya disease. No Shinkei Geka 19:705-12, 1991 

15. Suzuki SO, Matsushima T, Ikezaki K. Surgical treatment for adult patients with Moyamoya disease with special reference for hemorrhage type. Surg Cerebr Stroke 20:463-67, 1992 

16. Yonekawa Y, Yamashida K, Taki W, Kirkuchi H. Clinical features of hemorrhagic type of moyamoya disease. Special emphasis on cases with rebleeding. In:Annual report of the research committee on spontaneous occlusion of the circle of Willis of the ministry of health and wellcare, Japan 81-8, 1998 

17. Yoshida Y, Yoshimoto T, Shirane R, Sakurai Y. Clinical Course, Surgical Management, and Long Term Outcome of Moyamoya patients with Rebleeding After an Episode of Intracerebral Hemorrhage. Stroke 30:2272-6, 1999