서     론

   1980년 대 후 반 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterecto-my Trial)의 연구 결과에서 약물치료에 비해 CEA의 치료성적이 우월함이 보고된 이후 CEA는 최근 까지 경동맥 협착증의 표준적인 치료로서 시행되어왔다.¹⁾ 하지만 전신 마취와 수술로인한 합병증(perioperative complication)및 병변의 해부학적 위치에 따라 시술에 제한이 따르는 등의 단점이 있다. 
   CAS는 1980년대 초 시행되기 시작하여 CEA의 대안적 치료로 선택되었다.²⁾ 초기에는 재협착, 시술중 색전 등의 시술 부작용(major adverse event)을 보였으나³⁾ 최근 기술 및 장비의 발전과 더불어 점차 좋은 치료 결과를 보이고 있으며 현재 급속하게 CEA를 대체해 나가고 있다. 치료 결과의 비교 연구 에서도 CEA와 대등하거나 일부 우월한 성적을 보이고 있고⁴⁾⁵⁾ 현재도 이에 대한 여러 그룹들의 대규모 무작위 전향적 연구들이 진행되고 있어 그 결과에 관심이 집중되고 있다.⁶⁾ 

대상 및 방법 

   2003년 5월부터 2007년 3월까지 숙련된 단일 시술자에 의해 CAS를 시행 받은 39명의 환자(39 arteries)를 대상으로 하였다. 시기별 시술 건수는 2003년에 4례 2004년에 5례 2005년에 6례 2006년에 18례 이었고 2007년에는 3월까지 6례 이었다. 시술중 색전 예방 장비(embolic protection device, EPD)를 사용한 경우가 31례(79.5%)였다. 시술후 24시간 이내 확산 강조영상(Diffusion Weighted Image, DWI)을 시행한 경우가 35례 였고 이중 33례는 시술 전 24시간 이내에도 DWI를 시행하여 시술 전후의 영상비교가 가능하였다. 협착의 정도는 혈관조영 영상에서 NASCET 방법을 이용 하여 측정하였다. 시술의 적응증은 증상이 있는 경우 경동맥 협착이 50% 이상, 증상이 없는 경우 협착이 70% 이상일때 시행 하는것을 원칙으로 하였다. 시술 48시간 이전 부터 환자는 매일 ticlopidine 500mg과 aspirin 325mg을 복용하도록 하였다. 국소 마취하에 쉘딩거법(Sheldinger technique)을 이용하여 우측 대퇴 동맥을 통해 경동맥으로의 접근을 시행하였고 6F또는 8F의 guiding catheter를 사용하였다. 시술전 헤파린 100IU/kg를 정주 하여 시술중 ACT (activated clotting time)가 정상의 2.5~3배 정도로 유지 되도록 하였다. 
   self expanding stent를 사용 하였으며 pre & poststenting baloon angioplasty를 실시 하였다. 시술에 사용된 EPD는 FilterWire EZTM (Boston scientific Corp., Natick, MA) 19례, Spider RX (ev3, Plymouth, MN, USA) 8례, Emboshield filter protection systems (MedNova, Galway, Irelan) 4례, PercuSergeGuardWire system (Medtronic, Danvers, MA) 2례 였다. 
   시술후 30일 이내 발생한 minor stroke, major stroke 및 사망 등을 분석 하였으며 이중 minor stroke은 시술후 새로이 발생한 신경학적 결손이 30일 이내에 완전히 소실 되거나 NIHSS의 증가가 3 이하인 경우로 하였고 major stroke은 신경학적 결손이 30일 이후까지 지속되고 NIHSS의 증가가 4 이상인 경우로 하였다. 

결     과 

   환자의 평균 나이는 67.1(39~84)세 였고 남자가 28명(71.9%) 여자가 11명(28.1%) 이었다. 시술 당시 고혈압의 병력이 있었던 환자는 27명(69.2%), 당뇨가 있던 환자는 21명(53.8%), 고혈압과 당뇨가 모두 있던 환자는 17명(43.6%)이었고 심장질환 병력이 있던 환자는 8명(20.5%) 이었다. 시술전 심각한 호흡기 질환이 있던 환자는 없었다. 고지혈증(total cholesterol>240mg/dl 또는 triglyceride>200mg/dl)을 보인 환자는 10명(25.6%)이었고 평균 콜레스테롤 수치는 188(106~316)mg/dl, triglyceride는 150.2(72~541)mg/dl, LDL은 115.9(50~190.3)mg/dl, HDL은 43.1(31~67)mg/dl였다. 흡연자는 21명(53.8%) 이었다. 
   시술전 증상이 있던 환자가 34명(87.2%), 증상이 없던 환자는 5명(12.8%) 이었다. 증상은 안정화된 뇌경색이 23례, 일과성 허혈발작(TIA)이 7례, 두통 및 어지럼증 등의 비특이적 증상이 4례 였다. 시술 대상 경동맥은 우측이 24례(61.5%) 좌측이 15례(38.5%)였고 시술 대상이 된 경동맥의 협착률은 증상이 있는 환자에선 85.5(60~99)%, 무증상 환자에서는 84.7(70~99)%로 평균 85.1% 였다. 전체 환자중 5명의 환자에서 시술 대상 반대편의 경동맥에 70%이상의 협착을 보였다(Table 1). 
   모든 환자에서 시술은 성공적으로 시행 되었고 시술 도중 합병증의 발생은 없었다.시술후 30일간의 경과에서 시술전 증상이 있던 34명의 환자 중 일과성 허혈발작 환자 7명은 이후 증상의 재발은 없었다. 뇌경색을 보인 23명의 환자중 1례에서 증상의 악화 소견을 보였고 증상이 없던 5명의 환자중 2례에서 시술후 새로운 증상이 발생 하였다. 시술후 신경학적 악화 소견을 보인 3명 중 1명은 곧바로 회복되어 퇴원시 신경학적 결손이 없었고 나머지 2명은 호전되는 양상을 보였으나 시술 30일경과 후에도 증상은 경미하게 지속되었다. 세명의 환자 모두 전술한 stroke의 분류 기준에 따라 minor stroke에 해당 되었으며 7.7%의 발생률을 보였다. 시술과 관련된 사망이나 시술후 30일 이내 사망한 환자는 없었다(Table 2). 
   Stroke이 발생한 첫번째 환자(Case1)는 시술직후 수일간 경도의 구음장애와 좌측 안면부의 감각 저하 및 미각의 저하를 호소 하였으며 시술후 시행한 DWI에서 양측 대뇌 피질에 여러 개의 작은 색전이 확인되었다. 증상은 점차 호전되어 퇴원시에는 신경학적 결손 없이 완전히 회복되었다. 두번째 환자(Case2)는 시술후 구음장애가 현저하게 악화되었고 DWI에서는 좌측 기저핵의 앞쪽부위에 새로운 경색이 발생하였다. 환자의 증상은 점차 호전이 되었으나 시술 30일 이후에도 경미하게 지속되었다. 세번째 환자(Case3)는 시술후 구음장애, 기억장애, 어지럼증을 보였고 시술후 확인한 DWI에서 뇌량 팽대(callosal splenium)와 좌측 설회(Lt. lingual gyrus)에 색전이 발견되었다. 증상은 지속되어 30일이 경과해도 완전히 호전되지는 않았다(Table 3). 
   본 연구에서는 39건의 시술중 31건에서 EPD (embolic protecti-ion device)를 사용하였으며 이중 시술후 DWI를 시행한 경우가 29례였고 여기서 새로운 병변이 확인된 경우는 19례(65.5%)였다. EPD를 사용하지 않은 8례중 시술후 DWI를 시행한 경우는 6례이고 이중 5례(83.3%)에서 시술후 새로운 병변이 확인 되었다. 또한EPD를 사용하지 않은 8례 중 1례 (12.5%)에서 minor stroke이 발생하였고 EPD를 사용한 경우엔 2례(6.5%)의 minor stroke이 발생하였다(Table 4). 

고     찰 

   NASCET의 연구 에서 증상이 있는 경동맥의 중증 협착(70~99%) 환자에서 CEA가 비 수술적 치료 보다 성적이 우월하다는 것이 입증되면서 CEA는 표준적인 치료로 자리를 잡았다.¹⁾ 하지만 수술로 인한 합병증을 줄일수 있다는 점과 덜 침습적이라는 장점으로 인해 최근 CAS시술이 급격하게 늘고 있는 추세이며, 이와 더불어 치료성적에 대해 많은 연구결과가 발표 되었고 현재도 연구가 진행중이다.⁶⁾ 
   CEA의 경우 NASCET¹⁾과 ACAS (Asymptomatic Carotid Artherosclerosis Stu-dy)⁹⁾의 연구에서 수용 가능한 30일간의 이병률 및 사망률(acceptable 30-day morbidity/mortality rate)을 증상이 있는경우 6% 미만, 증상이 없는경우 3% 미만으로 제시 하였고 AHA (American Heart Association)에서는 시술로 인해 발생이 예상되는 stroke 및 사망률이 증상이 있는 50%~99% 협착 환자에서는 6%이상, 무증상이며 협착률 60~99%인 환자에서는 3%이상, 재시술은 10%이상일 경우 비수술적 치료를 권고 하였다.¹⁰⁾ CAS에 대해서는 아직까지 시술에 따른 허용 가능한 이병률 및 사망률에 대해 명확히 제시된 바가 없고¹¹⁾ 최근 여러 연구 그룹들에서 보고한 CAS의 30일간의 이병률 및 사망률(death, stroke, MI)은 3.8%에서 8.5%까지 다양하다(Table 5).⁶⁾⁷⁾⁸⁾ Wholey등은 세계적인 자료수집을 통해 CAS의 기술적 성공률(technical success rate)은 98.4%로 보고하였고 30일간의 이병률 및 사망률을 5.07%(minor stroke rate 2.72%, major stroke rate 1.49%, mortality rate 0.86%)로 보고 하였다.¹⁴⁾ 
   본 연구에서도 30일간 이병률 및 사망률이 7.7%로 기존의 여러 연구와 비슷한 결과를 보였다. 그러나 대부분의 다른 연구에서는 CEA고위험군을 대상으로 하였고 시술중 EPD를 사용하였지만 본 연구에서는 시술 대상의 선택이 무작위적으로 이루어져 CEA고위험군⁶⁾(80세 이상 4명, Class III 협심증 1명, 관상동맥 질환 3명)은 8명만 포함된 점과 8례에서는 EPD를 사용하지 않았다는 점에서 수치의 절대 비교에는 무리가 있을것으로 보인다. 
   EPD 사용군에서 발생 빈도가 낮기는 했지만 사용 여부에 관계 없이 시술후 DWI상 새로운 병변과 minor stroke환자가 발생 하였다. EPD사용 유무에 따른 CAS의 성적비교에 대한 무작위 연구는 보고된 바는 없지만 대체적으로 EPD의 유용성은 인정을 받고 있다. 원위부(distal) EPD와 근위부(proximal) EPD는 각각의 장단점을 가지고 사용되고 있지만 어느것도 완벽한 색전 보호 기능을 가지고 있지 못하며 오히려 기구자체에 의한 혈관 손상이나 혈류 방해로 인한 허혈을 초래 할수도 있어 이의 일상적 사용에 대한 타당성 검증 및 지속적인 장비의 개발이 필요하다.⁶⁾ 본 연구에서는 원위부 EPD를 사용 하였고 2례의 풍선형(balloon type)을 제외하고 모두 필터형(filter type)이었다. EPD 사용에도 불구하고 색전이 발생된 원인으로는 guiding catheter나 guidewire가 병변을 통과 하면서 색전이 유발 되었을 가능성과 필터의 망 사이 또는 EPD와 혈관 벽의 틈새로 색전 가루(embolic debris)가 빠져 나와 색전을 유발했을 가능성 등을 생각해 볼 수 있다. 
   CAS는 주로 증상이 있는 CEA 고위험군(Table 6) 이 적응대상이 되어 왔다. 2004년 미국의 FDA와 2005년 CMS에서의 규정에서도 시술의 대상을 CEA 고위험군에 한정하고 있다. 따라서 그 이외의 대상, 즉 80%이상의 협착에 무증상인 환자 또는 CEA 고위험군이 아닌 환자에서의 치료 성적에 대한 보고 및 비교 우위의 여부는 아직 근거가 부족한 실정이다. 향후 저위험군에 대한 치료 효과 및 무증상 CEA고위험군 환자에서 약물 치료와의 비교 연구 결과에 따라 CAS의 위상이 재정립 될것으로 보인다. 
   현재까지 보고된 대표적 연구 결과를 보면, 2004년에 발표된 SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy)연구에서 CAS와 CEA의 30일간의 이병률 및 사망률이 각각 4.8%와 9.8%로 나타났고 1년동안의 이병률 및 사망률은 각각 12.2%와 20.1%로 나타나 CAS의 우월함을 보고하였다.⁴⁾ 또한 2005 Coward등이 시행한 5개 연구의 메타 분석(meta-analysis)에서는 양자간의 30일과 1년간의 이병률 및 사망률에 큰 차이가 없음을 보고하였다.¹³⁾ 반면 2006년 에 발표된 SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy)에서는 CAS와 CEA의 30일간의 이병률 및 사망률이 6.8%와 6.3%로 의도했던 CAS의 비 열등성(non-inferiority)의 입증에 실패하였다.⁵⁾ 같은년도에 발표된 EVA-3S (Endarterectomy vs. Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)에서는 CAS와 CEA 각각 9.6%와 3.9%로 현저한 차이를 보여 연구가 조기 종료되기도 하였다.¹⁴⁾ 
   이처럼 완료된 연구들에서는 아직 한쪽의 우열을 판단하기 힘들다. 현재 ICSS¹⁵⁾ (International Carotid Stenting Study), CREST¹⁶⁾ (Carotid Revascularization Endarterctomy vs. Stent Trial), ACT-I (Asymptomatic Carotid Stenosis Stenting vs. Endarterectomy Trial), ACST-2 (Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial), TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial)등과 같은 저위험군 및 무증상 환자에 대한 대규모 무작위 연구가 진행되고 있어 그 결과에 귀추가 주목되고 있다. 

결     론 

   현재 CAS는 CEA의 보완적 치료로서 뿐만 아니라 경동맥 협착증의 일차적 치료로 자리를 잡아가고 있으며 최근의 일부 비교 연구에서도 성적의 대등함 또는 우월함이 입증되고 있다. 본 연구에서도 CAS의 성적은 기존의 여러 연구들과 비슷한 결과를 보여 안전성을 입증 하였고 CEA와의 비교하여 대등한 치료임을 보여주었다. 하지만 아직 무증상 고위험군 및 저위험군에서의 연구가 부족한 상태로 향후 이에 대한 연구를 통해 CAS의 유용성이 정립될것으로 보이며, 경동맥 협착증의 적합한 치료 대상 및 방법의 선택이 명확해 지리라 본다. 더불어 CAS는 비침습적이라는 거대한 장점을 바탕으로 향후 장비와 기술의 발전을 통해 지속적인 치료성적의 향상을 이루어 나아갈것으로 예상된다. 

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