서     론

고혈압성 뇌실질내 출혈은 전체 뇌졸중 발생에 약 20%를 차지하는 발생빈도가 높은 질환이다. 그러나 고혈압성 뇌출혈 환자 치료에 대한 정립된 진료지침은 아직 없다.12)

최근 우리나라에서도 고혈압 환자에서 혈압조절이 적절하게 이루어지면서 대량의 뇌실질내 출혈의 발생은 그 빈도가 매우 감소되었지만 일단 다량의 뇌실질내 출혈 환자를 접하게 되면 수술적 치료 효과에 대하여 의문이 생긴다. 그러나 환자의 생명을 구하기 위하여서 다량의 환자에서 감압 개두술과 혈종 제거술은 출혈 발생 초기에 반드시 시행하여야 할 치료일 것이다.

고혈압성 뇌실질내 출혈에 대한 수술적 방법으로는 정위적 혈종 제거술, 개두술하 혈종제거술 및 두개골 갑압술, 그리고 최근에는 내시경적 방법까지11) 매우 다양하지만 각각의 치료법에 따른 치료 결과에 대하여서는 연구된 바가 없다. 또한 고혈압성 뇌출혈 환자의 예후는 출혈 당시 일차적 조직의 손상10) 및 출혈 직후 발생하는 출혈 부위 의 뇌부종의 영향이 가장 중요하다고 사료된다.15) 일반적으로 고혈압성 뇌출혈은 사망률 31.6%와 장애율 25%로 그 예후가 불량한 것으로 알려져 있다.13)

환자의 예후와 관련된 인자로는 수술 전 환자의 글라스코우 혼수 점수 및 출혈의 정도와 위치, 뇌부종 상태, 환자의 기저 질환등이 밀접한 연관이 있는 것으로 알려져 있다.

환자 감시 장치와 뇌압 감시 장치의 많은 발전에 더불어 두개강 내압 상승의 적극적 조절이 환자의 예후를 호전 시킬 수 있다고 판단되어지지만,4) 다량의 고혈압성 뇌출혈 환자에서 두개강내압을 낮추기 위한 수술적 치료의 범위 결정에 대한 임상적 근거는 아직 부족하다. 또한 고혈압성 뇌출혈 양이 비교적 적은 경우에서도, 보존적 치료 또는 정위적 카테터 삽입 및 배액술등을 보편적으로 시행하지만 이러한 경우에도 치료방침에 대하여서도 정립된 진료 지침은 없다.

두개골 갑압술이 두개강 내압 저하를 위하여서는 매우 긍정적이라 알려져 있으나,3,6,7,14) 차후에 두개골 성형술을 추가로 시행하여야하는 부담이 있으며, 두개골 성형술을 시행하지 않더라도 미용적인 측면에서 불만족스럽다.

저자들은 다량의 고혈압성 뇌실질내 출혈 환자에서 두개골 감압술 및 혈종 제거술을 시행받은 환자에서 감압수술 후 뇌압의 변동 추이에 대하여 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

고혈압성 뇌실질내 출혈량이 60cc 이상으로(60~120cc), 감압 개두술 및 혈종 제거술을 시행한 30명의 환자를(평균나이 51.9, 남:여 비율은 22:8) 대상으로 의무 기록과 방사선 소견을 분서하여 후향적 연구를 시행하였다.

본 연구에 대상이 된 환자는 신경학적으로는 글라스코우 혼수 점수 8점 이하이면서, 뇌 컴퓨터 단층 촬영에서 정중선 이동이 6mm 이상인 자발 호흡이 유지되는 환자였다(Table 1). 모든 환자에서 두개골 제거 전에 뇌실 천자를 시행하고 두개강 내압의 변화를 관찰하였으며, 수술 이후에는 중환자실에서 매 2시간 마다 그리고 7일 이상 뇌압의 변화를 측정하였다. 모든 환자에서 시행한 두개골 갑압술의 범위는 전두엽 측두엽 두정엽을 포함하면서 두개골면의 직경 16cm가 넘도록 시행 하였다. 수술 중 혈종 제거술은 미세 현미경을 이용하여 시행 하였으며, 인조 경막을 이용하여 경막 재건술을 시행 하였다.

수술 전 2시간 내에 검사한 뇌 컴퓨터 단층 촬영과 수술 후 24시간 이내의 뇌 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 혈종 제거 정도를 정량적으로 분석하여, 혈종이 80% 이상 제거된(25례) 경우와 그렇지 못한(5례) 경우로 나누어 평가 하였고 수술 후 환자에 대한 추가적인 치료는, 두개강내압이 15~25mmH2O 인 경우에는 뇌실 배액술 및 삼투압성 뇌압 강하제를 사용하였고, 두개강내압이 25mmH2O 이상 상승한 경우는 저체온 요법과 혼수 요법을 순차적으로 시행 하였다.

수술 후 2시간 마다 측정된 두개강내압 측정치를 마이크로 소프트 엑셀 프로그램을 사용하여 그래프로 표시하였으며, 환자의 신경학적 결과는 수술 후 3개월에 Glasgow Outcome Scale을 이용하여 분석하였다.

수술 후 두개강내 압력이 빠른 속도로 상승하거나, 15 cmH2O 이상 상승할 경우 CT 검사를 시행하여, 출혈량이 초기 출혈량 보다 많거나, 뇌실질내 출혈량 처음 출혈양의 50%이상이면서 동반된 뇌부종이 심한 경우는 즉시 재수술을 시행 하였다.

결     과

수술 중 두개강내압 변화 추이의 경우 두개골을 감압 할 당시 두개강내압은 15mmH2O 이상 감소하는 소견이 관찰 되었고 경막을 개창하고 혈종을 제거하고 난 후 0mmH2O까지 감소되는 소견이 관찰 되었다(Fig. 1,2). 혈종이 80% 이상 제거된 경우 수술 후 두개강내압이 25mmH2O 이상 증가 되는 경우는 없었으며 따라서 저체온 요법 이상의 부가적 치료가 필요한 경우도 관찰 되지 않았다. 반면 혈종 제거가 불충분 하였던 경우와 수술 후 재 출혈이 발생한 경우 두개강내압 조절이 용이 하지 않았고, 수술 후 첫 24시간 이내에 두 개강 내압이 25mmH2O 이상 증가 하였으며 따라서 재수술을 시행 하거나 부가적인 저체온 요법과 혼수요법이 필요 하였고 예후 또한 매우 불량한 것으로 나타났다(Table 1). 또한 모든 두개강 내 출혈 환자에서 수술 후 두개강내압 상승은 첫 24시간 이내에 관찰 되었고 만족스러운 혈종 제거가 이루어지고 수술 중 뇌 상태가 양호한 경우에는 두개강내압이 증가되지 않았다(Fig. 3).

부가적인 두개골 성형술의 경우 2례에서 감염이 관찰 되어 재수술이 필요 하였으며 첫 2~3일 내에 사망한 례에서는 두개강내압이 원인이고 나머지 5례에서는 중환자실 재원 일수 증가와 부가적 치료에 따른 패혈증, 전해질 장애, 범발성 응고 장애, 폐 색전증이 그 원인이였다.

고     찰

뇌실질내 출혈의 높은 빈도(15~35/100,000) 와 불량한 예후(사망률 31.6%, 장애율 25%)12)에도 불구하고 그 치료 방향에 대해서 아직 확립된 진료 지침이 아직 없다. 최근에는 항법장치를 사용한 정위적 수술, 내시경적 수술등 최소 침습적인 여러 가지 수술법이 시도되고 있으나, 각각의 치료법에 대하여서는 믿을 만한 분석이 이루어 지지 못하였다. 더불어 과거 발표된 무작위적 연구에서 수술적 치료와 내과적 치료가 환자의 장기적 예후에 대하여 차이가 없다는 보고가 있지만2,12) 적은 양의 뇌출혈에 대한 연구였다는 점에서 그 한계가 있다. 다량의 뇌실질내 출혈로 인하여 두개강내압이 급격히 상승한 환자에서는 뇌압을 낮춰주는 것이 환자의 생존을 위해 필요함에는 논란의 여지가 없다.5,6,7,11,14) 본 연구 연구대상 30명의 감압개두술 이전의 초기 두개강내압은 평균 44.7mmHg(18~112 mmHg) 로 두 개강 내압이 상당히 상승되었음을 확인하였고, 감압개두술 후 뇌압 조절이 용이 하였다는 결과를 고려하여 보면 두개강내압을 낮추기 위하여 감압개두술은 필요하다고 판단되었다.

본 연구에서 다량의 고혈압성 뇌출혈 환자 30명 중 7명이 사망하여 사망률이 23.3%였는데 이는 앞선 보고의 31.6%와 비교하여 볼때 감압개두술이 환자의 생존률을 높이는데 긍정적임을 알 수 있었지만 GOS 3점이하(Table 1 *) 인 중증 장애 상태가 76.7%로 나타나 감압개두술이 사망률은 낮추지만 장애율은 낮추지 못함을 알 수 있었다. 또한 감압개두술 시행 시 제거된 혈종이 80% 이상 경우(Table 1 **)(25명) 수술 후 뇌실외 배액술과 삼투압성 이뇨제만으로도 두개강내압이 25 mmHg를 넘는 경우가 없이 조절되었다. 그러나 혈종이 불충분 하게 제거된 경우 5명에서 3명이 재수술을 시행 받았으며, 재수술 후에도 저체온 요법이나 혼수요법등 추가적인 치료가 요구되었고 그 예후 또한 매우 불량 하였다.

고혈압성 뇌출혈은 병인론 적으로 세단계를 거쳐 출혈 주변 부종을 일으키고 뇌실질의 손상을 야기한다.15) 고혈압성 뇌출혈이 발생한 직후 한 시간 내에 혈전의 응집에 의한 장력으로 뇌실질의 손상이 발생하고, 24시간에서 48시간 내에 응집 반응이 활성화 되고 트롬빈이 활성 되어 뇌부종을 가속화 하며 뇌혈관장벽을 파괴하기 시작한다. 마지막 단계에서는 적혈구가 용혈되고 부산물들이 뇌실질에 침전되어 염증반응이 가속화되고 뇌부종을 심화된다. 이러한 일련의 과정을 고려하여 보면 가능한 많은 양의 혈종 제거가 추후 야기 되는 뇌부종 진행 과정을 예방하고 혈종 자체의 장력에 의한 뇌부종을 해소 할 수 있는 이론적 근거가 될 수 있으며 혈종의 조기 제거, 적어도 24시간 이내의 수술적 제거가 이상의 단계를 막음으로서 환자의 예후에 도움이 되리라 사료 된다.

두개골 절제술의 부가적인 치료인 감압개두술의 단점은 차후 원인 질환으로 인한 두개강내압 상승이 해소 되었을 때 추가적인 두개골 성형술이 이루어져야 한다는 것이다. 두개골 성형술은 시행 되는 시기와 관계없이 높은 빈도로 그 합병증이 보고 되고 있다(33.8%).9) 이 보고에 따르면 수술 부위 감염, 창상 봉합의 열개, 경막상하 출혈, 골편 재흡수 및 골편 함몰, 간질, 수두증 등과 함께 이로 인해 재수술이 필요한 경우도 26%까지 이른다고 주장 한다. 이와 더불어 전신 마취 합병증, 재원 일수의 증가, 재활 치료의 지연등 을 고려하여 볼 때 가능하다면 두개골 제거는 피하는 것이 환자 치료에 도움이 되리라 사료 되었다. 본 연구 결과 고혈압성 뇌출혈 환자에서 처음 출혈량의 80% 이상이 만족스럽게 제거된 경우의 환자에서는 수술 후 뇌압이 25mmH2O 이상 증가 되는 경우가 거의 없었으며 부가적인 내과적 치료에 의한 뇌압 조절이 용이 하였으므로 뇌골편제거를 시행하지 않는 것이 환자의 차후 두개골 성형술의 부담을 고려하여 볼 때 도움이 되리라 사료 된다.

적극적인 혈종제거의 시도에 의한 재출혈의 위험은 수술 중 혈종제거시에 가장 염두에 두어야 할 사항이다. 적극적인 혈종제거가 환자의 수술 후 뇌압 조절 및 두개골감압술을 시행하지 않을 수 있다는 점에서는 예후에 도움이 될 수 있지만 재출혈에 연관된 합병증의 위험이 증가 할 수 있기 때문에 무엇보다 신중한 수술적 접근이 필요 하고 수술 후 재출혈을 야기 할 수 있는 내과적 합병증의 적극적인 교정과 동맥성 고혈압의 조절이 수술 후 환자의 치료에 있어서 무엇보다 강조 되어야 한다. 또한 수술 전 환자의 병력 소견에서 항혈전제 복용여부, 만성 간질환 및 혈액학적 이상소견에 대한 병력 청취 및 혈액 검사는 반드시 선행 되어야 하고 이에 이상 소견이 관찰 될 경우 적극적인 혈종제거 보다는 두개골 감압술을 우선적으로 시행 하는 것이 환자의 예후에 도움이 될 것이다.

결     론

뇌 실질 내 출혈 환자에 있어서 천막 상부 뇌탈출이 6cm 이상이고 편측 동공이 확장된 환자에 있어서 두개골 갑압술 및 혈종 제거술은 이루어져야 하고, 혈종제거의 정도가 수술 후 환자의 뇌압 조절과 밀접한 관련이 있는 것으로 보아 수술 중 적극적인 혈종의 제거 및 수술 후 혈압 조절로 인한 재 출혈의 예방이 환자의 양호한 예후를 위하여 필요하고 충분한 혈종 제거가 이루어져 수술 중 뇌상태가 양호하다 판단 될 경우 두개골 절제술을 시행하지 않는 것을 고려 해 볼 수 있다.

중심 단어 : 감압 두개골 절제술, 뇌실질내 출혈, 두개강 내압.

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