서  론
전교통동맥류는 뇌동맥류 중에서도 가장 발생 빈도가 높은 뇌동맥류로 전체 뇌동맥류의 25~38% 정도를 차지한다고 알려져 있다.1)6)27)30) 이와 같이 전교통동맥에서 뇌동맥류가 많이 발생하는 이유는 양측 전대뇌동맥의 교통전 분절(A1) 사이에 직경의 차이와 같은 형태학적 기형이 관찰되고 이러한 형태학적 원인이 윌리스 환 전반부에 비정상적인 혈류 순환을 유발하여 뇌동맥류의 발생과 성장 및 파열을 일으키기 때문이라고 보고되고 있다.12)13)18) 또한 전교통동맥류는 두개강 내 심부에 위치하고 동맥류의 방향이 매우 다양하며,7)29)30) 주변에 시신경, 시신경 교차부, 시상하부 등의 중요한 해부학적 구조물들이 있고, 혈관의 변형이 많아 다른 동맥류에 비하여 수술이 어렵고 예후가 나쁜 편이다.7)13)27)29)30)
일반적으로 뇌동맥류 수술의 예후는 술 전 환자의 의식 상태, 재출혈의 여부, 혈관 연축, 뇌수두증 등이 관계가 있지만, 전교통동맥류에서는 뇌동맥류의 방향도 환자의 증상이나 예후와 관련이 있다고 알려지고 있다.10)18)22)27)
본 연구에서는 1996년부터 2005년까지 본원에 입원하여 수술적 치료를 시행 받은 143례의 전교통동맥류 환자에서 동맥류의 방향에 따른 수술 전 상태 및 방사선 소견, 그리고 수술 후의 임상 경과 등을 비교 분석한 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상과 방법
1. 대상
1996년 1월부터 2005년 12월까지 본원에서 뇌지주막하출혈로 진단된 후 뇌혈관 조영술을 통해 전교통동맥류로 확진된 환자 중에서 뇌동맥류 결찰술을 시행한 143례를 대상으로 후향적으로 연구하였으며, 다발성 동맥류 환자 및 코일 색전술을 시행받은 환자는 본 연구에서 제외하엿다.

2. 해부학적 분석
뇌혈관 조영술을 이용하여 전대뇌동맥의 제 1부(A1) dominancy 및 동맥류의 방향을 분석하였다. 동맥류의 방향은 VanderArk 등27)이 제안한 방법으로 분류하였으며, 뇌혈관 조영술 측면 상을 이용하여 접형골 평면 (planum sphenoidale)에 대한 동맥류 기저부의 투사 방향을 기준으로 8방향으로 구분하였다. 이러한 분류에 따라 동맥류의 방향은 전방(anterior), 전상방(anterior-superior), 전하방(anterior-inferior), 후상방(posterior-superior), 후하방(posterior-inferior), 상방(superior), 하방(inferior)으로 분류된다.

3. 방법
뇌동맥류의 방향에 따라 환자의 수술 전 임상 상태와 뇌전산화단층촬영에서 지주막하출혈의 정도, 뇌내혈종 혹은 뇌실출혈의 유무, 뇌경색의 빈도, 단락술의 빈도 및 예후 등을 비교 분석하였다. 수술 전의 임상 상태는 Hunt-Hess의 분류를 사용하였고,32) 뇌전산화단층촬영 상의 출혈정도는 Fisher's Grade를 사용하였다.33) Hunt-Hess의 분류는 Grade I, II를 Good, Grade III, IV, V를 Poor grade로 나누었다. 선택된 수술 방법은 주로 관자놀이 접근법(pterional approach)을 통한 경실비우스열(trans-sylvian) 접근법을 사용하였다. 수술 접근 경로의 결정은 주로 주 유입 동맥과 동측으로 선택하였으나, 뇌혈관 조영술 상 수술 방향과 동일한 각도에서 촬영한 사진에서 뇌동맥류의 경부가 잘 보일 경우 그 방향으로 수술 경로를 선택하였다. 치료 결과는 퇴원 당시의 환자 상태를 기준으로 Glasgow outcome scale  (GOS)에 따라 나누었고, 5점과 4점은 좋은 결과(Good)로, 3점은 보통(Moderate), 2점과 1점은 나쁜 결과(Poor)로 분류하였다.

4. 통계학적인 분석 방법
동맥류의 방향에 따른 결과 범주형 자료의 분석은 Chi-square Test에 의하여 통계학적으로 검증하였다(PASW statistics 18). 
결 과
1. 연령 및 성별분포
전체 연령은 26세에서 72세로 남자가 72례, 여자가 71례였으며, 연령별로는 50대가 45례(31.4%)로 가장 많았고, 그 다음으로는 60대(25.1%), 40대(23.7%) 순이었다. 남녀 비는 1.01:1로 유의한 차이가 없었으나, 40대까지의 남녀 비는 35:21(1.6:1)로 남자가 많았으며, 50대에서는 24:21(1.14:1)로 비슷하였고, 60대 이상 에서는 13:29(1:2.2)로 여자에서 유의하게 많게 나타나 연령 별로 남녀의 발생 비율에 현저한 차이를 보였다(Table 1).

2. 뇌혈관 조영술 소견
전교통동맥류의 방향에 따른 각 군의 분포는 전상방군이 48례 (33.6%)로 가장 많았으며 그 다음으로 전하방군 43례 (30.1%), 후상방군 15례 (10.5%)순이었다.
   전방군과 전상방군, 전하방군을 전방군으로, 후상방군과 후하방군을 후방군으로 하여 전후상하의 네 군으로 크게 나누면, 전방군이 102례 (71.3%), 후방군이 21례 (14.7%), 상방군과 하방군이 각각 10례 (7.0%)였다 (Table 2).
A1의 직경은 우측 A1이 우위를 보인 경우가 38례(26.6%), 좌측 A1이 우위를 보인 경우가 89례(62.2%), 좌우 동일한 경우가 16례(11.2%)로 좌측이 우위를 보인 경우가 많았다(Table 3).

3. 동맥류의 방향에 따른 뇌전산화 임상 상태 및 단층촬영 소견 비교 분석
(1) 동맥류의 방향에 따른 입원 시 임상 상태
입원 시 환자의 임상 상태(Hunt-Hess Grade)를 동맥류의 방향 별로 분석하였다. 모든 방향에서 입원 시 Hunt-Hess Grade는 Grade Ⅱ가 가장 많았다. 후상방군과 전상방군에서 Grade Ⅳ, Grade Ⅴ의 빈도가 각각 20.0%, 18.7%로 타방향보다 높았으나, 각 방향에 따른 임상 상태의 비교 분석 결과 통계학적인 유의성은 없었고 임상 상태를 Good, Poor 두 그룹으로 나눈 통계 분석 상에도 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).
(2) 동맥류의 방향에 따른 수술 전 뇌전산화단층촬영 소견
수술 전 뇌전산화단층촬영에서 Fisher's Grade Ⅰ은 6례(4.2%), Grade Ⅱ는 47례(32.9%), Grade Ⅲ는 49례(34.3%), Grade Ⅳ는 41례(28.7%)로 Fisher's Grade Ⅲ가 가장 많았다. 동맥류의 방향에 따른 Fisher's Grade의 분포에 있어서는 통계학적인 유의성이 없었으나(p>0.05), 각 방향에 따른 뇌내출혈이나 뇌실출혈의 발생빈도는 후상방군과 전상방군이 각각 46.7%와 41.7%로 다른 방향에 비해 높았으며 이는 통계학적인 유의성이 있었다(p<0.05).
(3) 동맥류의 방향에 따른 임상적 혈관연축
혈관연축은 34례(23.8%)에서 있었으며, 특히 후상방군에서 53.3%로 가장 많았으나 각 군 간에 유의한 차이는 없었다(Table 4). 
(4) 동맥류의 방향에 따른 수두증의 발생 빈도
수두증은 29례(20.3%)에서 발생하였으며, 이 중 14례(9.8%)에서 단락술을 시행하였다. 상방군과 후상방군에서 각각 30.0%, 26.7%로 높은 빈도를 보였으나 통계학적인 유의성은 없었다(Table 5).
(5) 동맥류의 방향에 따른 수술 후 뇌전산화단층촬영 소견
술 후 뇌전산화단층촬영상 25례(17.5%)에서 국소적인 뇌경색의 소견이 보였다. 후상방군에서 33.3%로 가장 높은 빈도를 보였으나 통계학적인 유의성은 없었다(Table 6).
(6) 동맥류의 방향에 따른 수술결과의 분석
퇴원 시 환자 상태(GOS)는 112례(78.3%)에서 좋은 결과(Good)를 보였다. 동맥류의 방향에 따른 분석에서 전방군, 하방군, 후하방군에서는 모든 경우에서 좋은 결과를 보였으며, 후상방군에서 가장 높은 사망률(20.0%)을 보였다. 그러나 퇴원 시 환자 상태는 동맥류의 방향에 따라 통계학적 유의성은 없었다(Table 6).
고  찰
뇌동맥류는 일반적으로 여자에서 호발하나 전교통동맥류의 경우에는 남자에서 호발 한다고 한다.25) 저자들의 경우에서는 전체적인 남녀 비는 1.01:1로 유의한 차이가 없었으나 연령에 따른 남녀 비는 유의한 차이를 보였는데 젊은 연령층에서는 남자에서 호발 하였으나 연령이 증가함에 따라 여자에서 높은 발생률을 보였다.
뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자의 치료는 1931년 Dott4)와 1934년 T?nnis26)에 의해 동맥류를 근육편으로 싸서 보강해 줌으로써 시작된 이래 Logue,15) Pool,19) VanderArk,27) French,9) Yarsargil29) 등에 의해 지속적으로 발전되었고, 최근에는 미세 현미경 수술의 발달과 함께 지연성 뇌허혈에 대한 적극적 치료로 인해 과거에 비하여 현저히 수술 예후가 향상되었으나, 뇌동맥류 중 가장 발생빈도가 높다고 알려진 전교통동맥류는 아직도 다른 부위의 동맥류에 비하여 상대적으로 이환율과 사망률이 높은 질환이다.2) 이는 윌리스 환 전방부가 해부학적으로 기형이 많고, 전교통동맥류의 위치가 뇌의 중앙부에 있어 도달거리가 멀 뿐만 아니라, 주위에 시신경, 시신경 교차부, 시상하부, 기저핵 등의 여러 중요한 해부학적 구조와 이들에 혈류를 공급하는 천공동맥(perforating artery)들이 많아 수술이 어렵고 수술 시 중요구조와 이들에 공급되는 혈관에 손상을 입힐 가능성이 많기 때문이다.5)7)12)27)29)30)
윌리스 환 전방부의 형태학적 기형은 일반적으로 50%라고 알려져 있는데 Riggs 등21)은 뇌동맥류 환자의 86%가 윌리스 환의 기형과 관계가 있다고 보고하였으며, Wilson 등28)은 전교통동맥류 환자의 85%에서 한쪽 A1의 형성부전이 있다고 보고하였고, Yasargil 등30)의 보고에서도 전교통동맥류 환자의 약 80%에서 양쪽 A1의 크기에 차이가 있다고 하였다. Kwak 등13)은 뇌동맥 조영술의 보고에서 전교통동맥류 환자군 에서는 68.1%, 대조군에서는 28.1%에서 A1 직경의 편측우위가 있다고 하였고, Padget17)는 뇌동맥류 환자에서 윌리스 환의 변형을 보이는 경우가 뇌동맥류가 없는 사람에 비해 2배 정도 된다고 하였다. VanderArk 등27)은 이런 윌리스 환 전방부의 기형이 동맥류 형성에 관여하며 전교통동맥류의 대부분은 전교통동맥과 우위의 A1이 만나는 부위에서 발생한다고 보고하였다.
본 연구에서도 전체적으로 88.8%에서 양측 A1의 직경 사이에 유의한 차이를 보였고 다른 연구에서와 마찬가지로 좌측 A1이 우위인 경우가 많았는데, 좌측 A1이 우위를 보인 경우가 62.2%, 우측 A1이 우위를 보인 경우가 26.6%였다.
전교통동맥류에서는 동맥류의 방향이 환자의 증상과 수술결과에 큰 영향을 주는 것으로 알려져 있는데 이는 손상을 받는 주위의 해부학적 구조가 동맥류의 방향에 따라 달라지기 때문이다.30)31) 동맥류의 방향 분류는 명확한 기준이 없어 각각의 연구 결과에 따라 다르지만, VanderArk 등27)은 시상면(sagittal plane)에서 8방향으로 구분하여 이중 70.5%가 하방향이었다고 보고하였으며, Falconer6)와 Norlen 등16)도 대부분 전하방향으로 보고하였으나, Yasargil 등30)은 상방향 34%, 전방향 23%, 후방향 14%, 하방향 12%로, Suzuki24)는 상방향 46%, 후방향 27%, 전방향 16%, 하방향 7%로 각각 보고하였다. 본 연구에서는 동맥류의 방향을 VanderArk27)의 분류와 같이 8방향으로 구분하였다. 이와 같은 8방향의 세분화된 분류는 동맥류의 모양이 매우 불규칙 하거나, 동맥류 크기가 아주 작을 때 분류에 제한이 있을 수 있으나, 본 연구에서는 2명의 신경외과 전문의와 1명의 영상의학과 전문의 총 3명이 각각 동맥류의 방향을 분류 하였으며, 분류 결과 3명의 의견이 일치하지 않았던 소수의 예에서는 두명의 공통된 의견을 따라 동맥류 방향을 분류하였다. 이 중 전상방군(anterior-superior)이 33.6%로 가장 많았고, 다음이 전하방군(anterior-inferior) 30.1%, 후상방군(posterior-superior) 10.5%순이었으며, 순수한 후방군(posterior)은 없었다. 수술 전 상태를 비교하였을 때 후방군에서 전방군에 비해 상태가 나쁘다고 알려져 있는데, 이는 후방이나 하방으로 향한 동맥류가 파열하였을 때 시상하부에 직접적인 손상을 주기 때문이라고 하며18)30) 수술 결과에 있어서도 후, 하방으로 향한 동맥류에서는 시상동맥 분지(hypothalamic branches)가 동맥류와 밀접한 관계를 갖는 경우가 많으므로 수술 시 손상을 입을 가능성이 많고 동맥류와 함께 결찰 될 가능성이 크기 때문에 예후가 나쁘다고 보고되었다.2)24) 본 연구에서는 수술 전 상태에서 후상방(posterior-superior)군과 전상방(anterior-superior)군에서 임상적 상태가 불량한 경우의 빈도가 높았는데, 이는 후상방(posterior-superior)군과 전상방(anterior-superior)군에서 뇌실출혈이나 뇌내출혈의 동반율이 높았기 때문으로 생각되었다. 그러나 전체적인 뇌동맥류의 방향에 따른 수술 전 임상 상태는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 이는 수술 결과에 있어서도 최근에는 혈관조영술과 미세현미경수술의 발달 및 수술 경험의 축적으로 수술 시 동맥류 주위의 주요 구조물이나 분지 혈관의 손상 위험이 감소하였기 때문으로 생각된다.
전교통동맥류의 수술에 있어 뇌동맥류의 방향은 수술의 난이도에 매우 중요한 요인인데, 상방으로 향한 경우 반대측 A2의 확보가 용이하지 않고, 뇌동맥류가 반대측 A2나 전두안와(fronto-orbital)동맥, 전두극(fronto- olar)동맥 분지에 유착되어 있는 경우가 많아 뇌동맥류의 박리 시 특히 세심한 주의를 요한다. 또한 뇌동맥류의 저부가 대뇌반구 사이에 함몰되어 있어 뇌동맥류의 완전한 박리를 위해서는 광범위한 직회의 절제를 요할 수 있고, 뇌동맥류 결찰 시 완전한 결찰이 용이하지 않은 경우가 많다. 후방이나 하방으로 향한 뇌동맥류의 경우, 뇌동맥류 결찰 시 전교통 동맥에서 기원하는 시상동맥지(hypothalamic branch)가 함께  결찰될 수 있으므로 주의를 요한다.
전교통동맥류에서 뇌실출혈의 발생빈도가 가장 높다고 알려져 있는데 이는 동맥류와 측뇌실 사이에 얇은 후회와 종판 방회(olfactory and paraterminal gyrus)만 존재하기 때문이며,17) 본 연구에서는 특히 후상방(posterior-superior)군과 전상방(anterior-superior)군에서 뇌실출혈(46.7%)이나 뇌내출혈(41.7%)의 높은 빈도를 보였다. 혈관연축이나 수두증의 발생이 출혈량과 관련이 있다는 것은 이미 오래전부터 보고되었는데,23)27) 뇌동맥류의 방향과의 관련에 관하여는 Rhee 등20)이 혈관연축이나 수두증이 후상방향에서 가장 많았다고 보고하였다. 이는 전교통동맥류에서 뇌동맥류가 후상방 (posterior-superior)을 향하는 경우 뇌지주막하 출혈이 전대뇌동맥에 전체적으로 영향을 주기 쉬우며, 뇌실내출혈이 동반되는 빈도가 많아 뇌척수액의 순환에 장애를 일으키는 경향이 높기 때문인 것으로 생각된다. 본 연구에서도 혈관연축의 빈도는 후상방(posterior-superior)군에서 53.3%로 가장 높게 나타났으나 혈관연축 및 뇌수두증의 발생은 동맥류 방향과 통계적으로 유의한 관련이 없었다. 술 후 뇌전산화단층촬영 상 뇌경색의 발생 빈도는 후상방(posteropr-superior)군에서 33.3%로 가장 높게 발생하였으며, 이는 수술 시 다른 방향의 동맥류보다 후상방군에서 동맥류 노출을 위한 뇌 견인이 과다하게 되기 쉽고 동맥류의 결찰 시 이면부의 시상하부로의 천공 혈관이 함께 결찰되기 쉽기 때문으로 생각된다. 
퇴원 시 전체적인 환자의 예후는 78.3%에서 양호하였으며, 동맥류의 방향에 따라 통계학적으로 유의한 예후의 차이는 없었다. 그러나 상방(superior)군과 후상방(posterior-superior)군에서 높은 사망률(20.0%)을 보여 타방향군의 사망률(10.2%)에 비해 비교적 예후가 불량한 결과를 나타내었는데, 이는 이들 방향 군이 타방향군에 비해 술 후 뇌경색의 발생 빈도가 높았던 것이 원인이었을 것으로 추정된다.
결  론
저자들은 동맥류 결찰술을 시행한 143례의 전교통동맥류 환자에서 통계학적으로 유의하지는 않지만, 동맥류의 방향이 임상적 특성이나 예후와 관련이 있다는 결과를 확인하였는데, 특히, 전상방군이나 후상방군과 같이 동맥류의 저부가 상방을 향한 군에서 뇌내출혈이나 뇌실출혈 등의 동반이 높았으며, 혈관연축과 뇌경색의 동반율도 높은 것으로 나타났다. 그러므로 전교통동맥류의 수술적 치료 시에 동맥류의 저부가 상방을 향한 동맥류 군에서는 더욱 세심한 환자관리가 필요하다고 판단된다.
REFERENCES
1)Andres RJ, Spiegel PK. Intracranial aneurysm. Characteristics of aneurysms by sites, with special reference to the anterior communicating artery aneurysm. Surg Neurol 16:122-6, 1981
2)Baik MW, Kim DS, Park CK. Kim MC, Lee SW, Cho TH, et al. Results of direct intracranial surgery and classification for 135 anterior communicating artery aneurysm. J Korean Neurosurg Soci 15:75-83, 1986
3)Crompton MR. Mechanism of growth and rupture in cerebral berry aneurysm. Br Med J 1:1138-42, 1966
4)Dott NM. Intracranial aneurysmal formations. Clin Neurosurg 16:1-16, 1969
5)Dunker RO, Haris AB. Surgical anatomy of the proximal anterior cerebral artery. J Neurosurg 44:359-69, 1976
6)Falconer MA. The surgical treatment of bleeding intracranial aneurysm. J Neurosurg 14:153-86, 1951
7)Fein JM, Flamm ES. Cerebrovascular surgery, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo ,Springer-Verlag, 1985, pp 879-98
8)Fordus WD. On the origin of miliary aneurysms of the superficial cerebral arteries. Bull Johns Hopkins Hosp 47:237-84, 1930
9)French LA, Ortiz-Saurez HJ. Anterior communicating artery aneurysms: technique of operation and results. Clin Neurosurg 21:115-9, 1974
10)Hori S, Suzuki J. Early and late results of intracranial direct surgery of anterior communicating artery aneurysm. J Neurosurg 50:433-40, 1979
11)Kayembe KNT, Sasahara M, Hazama F. Cerebral aneurysms and variation in the circle of Willis. J Neurosurg 25:73-8, 1966
12)Kirgis HD, Fisher WL, Llewellyn RC. Aneurysm of the anterior communicating artery and gross anomalies of the circle of Willis. J Neurosurg 25:73-8, 1966
13)Kwak R, Ohi T, Niizuma H. Relationship between the afferent artery and the site of the neck of anterior communicating artery aneurysm, and hemodynamics in the anterior part of the circle of Willis. Neurol Surg(Tokyo) 6:1159-63, 1978
14)Lin JP, Kricheff Ⅱ. Cerebrovascular surgery. ES Flamm, New York, Springer-Verlag, 1985, Vol 3, pp 679-754
15)Logue V. Surgery in spontaneous subarachnoid hemorrhage. Operative treatment of aneurysms on the anterior communicating artery. Br Med J 1:473-9, 1956
16)Norlen G, Barnum AS. Surgical treatment of aneurysms of the anterior communicating artery. J Neurosurg 10:634-50, 1953
17)Padget DH. The analysis of Willis; Its embryology and anatomy. p 147 in Dandy WE(ed): Intracranial arterial aneurysm. Ithaca, NY: Comstock, 1944
18)Perlmutter D, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the anterior cerebral anterior communicating recurrent artery complex. J Neurosurg 45:259-72, 1976
19)Pool JL. Bifrontal craniotomy for anterior communicating artery aneurysms. J Neurosurg 36:212-20, 1972
20)Rhee CH, Han DH. Classification of anterior communicating artery aneurysm with regard to its microsurgical anatomy. Kor J Neurosurg 16:237-47, 1988
21)Riggs HE, Rupp C. Variation in the form of Circle of Willis. Arch Neurol 8:8-14, 1963
22)Sengupta RP, Chiu JSP, Brierly H. Quality of survival following direct surgery for anterior communicating artery aneurysm. J Neurosurg 43:58-64, 1975
23)Sundt TM Jr. Kobayashi S, Fode NC. Results and complications of surgical management of 809 intracranial aneurysms in 722 cases. Related and unrelated to grade of patient, type of aneurysm, and timing of surgery. J Neurosurg 56:753-65, 1982
24)Suzuki J. Cerebral aneurysms. Experiences with 1000 directly operated cases. Tokyo, Neuron, 1979
25)Tindall GT, Odom GL, Cupp HB. Studies on carotid artery flow and pressure. Observations in 18 patients during graded occlusion of the proximal carotid artery. J Neurosurg 20:985-94, 1970
26)Tonnis W. Erfolgreiche Behandlung eines Aneurysma der Arteria Communicans Anterior Cerebri. Zentbl Neurochir 1:39-42, 1936
27)VanderArk GD, Kempe LC. Classification of anterior communicating aneurysms as a basis for surgical approach. J Neurosurg 32:300-3, 1970
28)Wilson G, Riggs HE, Rupp C. The pathologic anatomy of ruptured cerebral aneurysms. J Neurosurg 11:128-34, 1954
29)Yasargil MG, Fox JL, Ray MW. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and technical standards in Neurosurgery. Edited by Krayenbuhl H, New York-Wien Springer Verlag 1975, Vol 2, pp 113-170
30)Yasargil MG, Smith RD, Young PH, Teddy PJ. Anterior cerebral and anterior communicating artery aneurysm, In Yasargil MG (ed): Microneurosurgery. New York, George Thieme Verlag, 1984 Vol 2, pp 165-223
31)Yoshimoto T, Uchida K, Daneko V. An analysis of follow up results of 1000 intracranial saccular aneurysms with definitive surgical treatment. J Neurosurg 50:152-7, 1979
32)Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysm. J Neurosurg 28:14-20, 1968
33)Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurg 6:1-9, 1980