서 론
추골-기저 동맥 폐색은 예후가 매우 불량한 치명적인 질병으로서 이와 관련된 사망률은 80%~100%에 이른다.4) 비록 동맥 내 혈전 제거술 및 용해술이 3개월 생존율을 약 35%까지 호전 시켰다고 하나,2) 동맥 내 혈전 제거술 및 용해술 만으로는 기존에 존재하는 협착으로 인해 기저 동맥으로의 충분한 혈류를 제공하지 못한다.9) 결국 스텐트 삽입과 같은 추가적인 시술이 동반되어야 충분한 혈류가 확보되어 좋은 예후를 기대할 수 있게 해준다. 본 증례는 경증의 소뇌 경색 환자가 입원, 약물 치료 중 갑자기 혼수 상태 및 심폐정지가 발생하여 심폐 소생술 후 스텐트를 삽입함으로서 재 관류에 성공하여 좋은 임상적 결과를 보인 예이다.
증 례
일주일 전부터 발생한 어지럼증과 운동 실조를 주소로 응급실에 내원한 37세 남자로 고혈압은 없었으며, 당뇨병이 있었으나 치료받지 않았고, 평소에 과도한 음주 및 흡연을 하였고, 뇌졸중 가족력은 없었다. 응급실에서의 신경학적 검사에서 의식은 명료하였고, National Institute of Health Stroke Score (NIHSS)는 2점으로 근력 저하나 뇌신경 마비는 보이지 않았다. 뇌 자기공명 영상 촬영 확산 강조 영상에서 양측 소뇌 반구에 다발성 고신호 강도가 보이고(Fig. 1A), T1 강조 영상에서 기저 동맥에 고 신호 강도가 보이며(Fig. 1B 화살표), 뇌 자기공명 혈관 영상에서 전순환 동맥은 특이 소견 없었으나 (Fig. 1C) 기저 동맥의 근위부의 협착과 후순환계의 전반적인 뇌혈류 감소가 보였다(Fig. 1D). 입원 후 수액 및 항 혈소판제로 치료하면서 검사한 혈액 검사에서 Total
cholesterol : 314 mg/dL, LDL-c : 190 mg/dL, HDL-c : 48 mg/dL, TG : 464 mg/dL, FBS : 210 mg/dL, Hgb A1C :8.5%, Hgb : 18 g/dL, Hct : 52.9%, S-homocystein : 25.7umol/L 등 많은 뇌졸중 발생의 위험 요인을 가지고 있었다. 환자가 내원하여 11시간 경과 할 즈음에 갑자기혼수 상태로 악화되고, 자가 호흡 소실 및 혈압, 맥박이 측정되지 않아 심폐소생술 시행하였으며, 소생술 후 곧바로 의식이 회복되고, 혈압 150/90 mmHg, 맥박수 160회/분으로 호전되었다. 응급 뇌전산화 단층촬영에서 출혈은 보이지 않았으나 좌측 추골 동맥에 고밀도 음영이 보였다(Fig. 2). 즉시 뇌혈관 촬영실로 옮겨 전 처치로 low molecular weight heparin (ClexanⓇ) 60 mg 피하 주사하고, 진정 시키기 위해 midazolam (DomicumⓇ) 20 mg 정주하면서 시행한 뇌혈관 촬영에서 우측 추골동맥의 저형성증(Hypoplasia)과 좌측 추골동맥의 폐색이 보여(Fig. 3A), Solitaire neurovascular device 4 mm x 2 cm, Gateway PTA balloon catheter와 Urokinase 300,000 IU으로 기계적 혈전 제거술, 풍선 혈관성형술 및 혈전 용해술 시행하였다. 일시적으로 혈류가 개통되었으나(Fig. 3B) 잠시 후 재협착과 혈관 연축 발생하여(Fig. 3C) 환자의 의식과 호흡 상태가 다시 악화되었다. 즉시 Wingspan stent system 4mm x 2 cm을 이용해서 좌측 추골동맥의 협착부위에 스텐트를 삽입하여 충분한 혈류를 확보하자(Fig. 3D) 환자의 의식이 점차 회복되었다.
시술 이후 소뇌 실조에 의한 보행 장애, 연하 장애 및 불명료 언어가 남아 있었고, 3일 후 검사한 뇌 자기공명 확산 강조 영상에서 양측 소뇌 반구와 연수, 뇌교에 이르기까지 광범위한 고 신호 강도가 보였다(Fig .4). 환자는 재활 치료를 시작하여 1개월 후에는 연하 장애가 호전되고 독립 보행이 가능하였으며, 뇌 전산화 단층 혈관 촬영에서 추골-기저 동맥의 혈류가 잘 유지되는 것을 확인할 수 있었으며(Fig. 5), NIHSS 3점으로 퇴원하였다. 추적 관찰 5개월째로 aspirin 100 mg과 clopidogrel 75 mg을 투여 중으로, 증상은 조금씩 호전되고 있다.
고 찰
일반적으로 대뇌 동맥 폐색의 원인으로서 크게 색전증, 동맥 경화성 병변에 기초한 혈전증, 그리고 드물게 혈관 박리를 들 수 있다. 그 중 색전-혈전증의 치료로서 정맥 및 동맥내 혈전 용해술을 발병 후 3-6시간 내에 시도 할 수 있으나, 혈전증에 의한 협착이나 폐색인 경우 혈전 용해술로만 치료 할 경우 재관류가 되었다가 기존에 존재하는 협착으로 인해서 다시 막혀 재관류에 실패하기 십상이다.9) 특히 추골-기저 동맥 협착이 있는 경우는 그 결과가 매우 치명적이기 때문에 이에 대한 정확한 치료 원칙은 정해져 있지 않다. 문헌들을 보면, 추골 동맥 협착이 있을 때, 단지 정맥 내 헤파린 치료만 했을 경우, 약 88%의 치사율을 나타냈다는 보고가 있고,10) 정맥 내 또는 동맥 내 혈전 용해술의 재관류율(recanalization)이 비록 44~83%이었지만 사망률은 상당히 높게 나온다는 문헌도 있다.6) 또한 Lindsberg PJ 등7)은 사망률이 85~95% 라고 밝히고 있는데 이런 높은 사망률 때문에 대뇌 후 순환계에 있어서는 정맥 및 동맥 내 혈전 용해술을 증상 발생 3~6시간 이후에도 시도하는데, 그 결과 추골-기저 동맥 협착이 보일시 48시간까지 정맥 내 혈전 용해술을 시행하여 좋은 결과가 있었다는 보고도 하였다. 그러나 이 또한 불충분하여 동맥 내 혈전 용해술을 시도하였는데 그 중 약 절반에서 재 관류가 이뤄졌으며 그 중 약 절반에서 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있었다.7) 또한 추골-기저 동맥 폐색은 그 결과가 치명적이기 때문에 동맥 내 혈전 용해술 시도 시간을 12~24시간까지 늘리자는 제안이 있었고,8) Hassan 등4)은 추골 동맥 폐색이 있을시 recombinant tissue plasminogen activator (rTPA) 치료를(동, 정맥 내 동시에) 6~12시간 내 시작해 볼 수 있고, 기저 동맥 폐색의 경우는 12~24시간까지도 동맥 내 혈전 용해술을 시도해 볼 것을 제안하였다. 그러나 최근 보고로는 약물 치료만으로는 한계가 있어, 약물에 효과가 없거나 심한 신경학적 결손이 보이는 경우에서는 혈관 성형술 또는 혈관 내 스텐트로서 치료를 고려해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다. 그러나 풍선 성형술 만으로는 혈관 파열, 관통 동맥 (perforating artery)의 폐색, 혈관의 박리(dissection), 색전증 등의 부작용을 나타낼 수 있으며, 스텐트 없이 성형술을 시행할 경우는 재협착의 가능성이 높고, 스텐트를 삽입했을 때는 그 가능성은 훨씬 줄어든다.3) Cochrane review에서 173명의 추골 동맥 스텐트 삽입술의 경우를 분석한결과, 술 후 30일째 심각한 뇌졸중 이병율(major stroke) 및 사망률은 3.2%였으며 일과성 뇌 허혈증 및 경미한 뇌졸중(nondisabling stroke) 발생율은 3.2%라고 하였는데 이를 보면 스텐트 삽입이 안전하고 효과적인 방법이라 는 것을 알 수 있다.1) 또한 Jenkins 등5)에 의하면 112명의 증상을 나타내는 추골 동맥 폐색증에서 스텐트 삽입
술 후에 100% 방사선학적 호전(residual stenosis < 30%)을 보였다고 했으며 2.5년 추적 검사 상 70%에서 잔존 증상이 없었다고 한다.
허혈성 뇌졸중의 또 다른 원인 중의 하나인 혈관 박리는 젊은층 및 중년층에서 호발하기에 본 예의 경우에 환자의 나이만 고려하거나, 뇌혈관 촬영을 하지 않은 상태에서 입원 당시 MRI 사진(특히 Fig. 1B)만 고려하면 혈관 박리를 의심할 수도 있겠으며, 그렇다면 당연히 초기 치료로서 스텐트 치료를 1차 방법으로 선택하는 것이 올바른 선택이라고 생각된다. 그러나 임상적으로 환자가 입원 당시 증상이 경미하였고 입원 후 11시간이 경과하여 의식이 나빠졌다는 것을 볼 때는, 심한 죽상 경화성 협착이 존재해 혈류가 감소된 상황에 처해 있었고 이후 혈전이 발생하여 혈관 폐색으로 진행된 것이라 추정된다. 그리하여 폐색 부위에 동맥 내 혈전 용해술 및 풍선 성형술을 시행하였는데 시술 직후에는 뇌혈류가 잘 유지되는 듯하다가 곧 바로 기존의 협착이 악화되면서 환자 상태도 따라서 악화되는 것이 반복되었다. 결국에는 협착 부위에 스텐트를 삽입함으로서 충분한 뇌혈류를 확보할 수 있었다. 이러한 논거 및 경과를 보았을 때, 비록 초기 증상이 경미하더라도 추후 발생될 폐색의 가능성을 고려하여 입원 즉시 혈관 내 수술 등의 적극적 치료를 시도하여 스텐트 삽입을 했어야 한다고 판단된다. 추골 동맥의 갑작스런 폐색으로 인한 심폐정지가 되는 응급 상황이었지만 다행히 입원 중이어서 빠른 대처가 가능하여 치명적인 결과는 피하고 좋은 임상 결과를 얻을 수 있었다.
결 론
추골-기저 동맥 폐색은 치명적이고 극히 나쁜 예후를 가지는 질환이다. 그러므로 환자의 증상이 경미하더라도 추골-기저 동맥의 심한 협착이 보이면 악화 될 가능성에 대비하여 초기에 적극적인 검사 및 치료를 반드시 고려해야 하며, 본 증례에서 환자 상태가 악화되었지만 적극적으로 치료하여, 좋은 임상 결과를 얻을 수 있었다. 또한 여러 보고들을 종합하면, 증상을 동반한 추골-기저동맥 폐색이나 협착이 있을 때 혈전 제거술, 혈전 용해술 및 혈관 성형술과 함께 협착 부위에 스텐트를 삽입하여 충분한 혈류를 확보해 주는 것이 안전하고 효과적인 치료 방법 중의 하나일 것으로 사료된다.
REFERENCES
1) Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for vertebral artery stenosis.Cochrane Database Syst Rev CD000516, 2005
2) Cross DT 3rd, Moran CJ, Atkins PT, Angtuaco EE, Diringer MN. Relationship between clot location and outcome after basilar artery thrombolysis. Am J Neuroradiol 18:1221-8, 1997
3) Gomez CR, Misra VK, Liu MW, Wadlington VR, Terry JB,Tulyapronchote R et al. Elective stenting of symptomatic basilar artery stenosis. Stroke 31:95-9, 2000
4) Hassan LCKM, Rohatgi BS. Brain attack:time to act now MJAFI 65:62-5, 2009
5) Jenkins JS, Patel SN, White CJ, Collins TJ, Reilly JP, McMullan PW et al. Endovascular stenting for vertebral artery stenosis. J Am Coll Cardiol 55:538-42, 2010
6) Levy EI, Firlik AD, Wisniewski S, Rubin G, Jungreis CA, Wechsler LR et al. Factors affecting survival rates for acute vertebrobasilar artery occlusions treated with intra-arterial thrombolytic therapy: a meta-analytical approach. Neurosurgery 45:539-45, 1999

7) Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, Tatlisumak T. Options for Recanalization therapy in basilar artery occlusion. Stroke 36:203-4, 2005
8) Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease–current concepts. N Engl J Med 352:2618-26, 2005
9) Spreer J, Els T, Hetzel A, Arnold S, Klisch J, Huppertz HJ et al. Primary stenting as emergency therapy in acute basilar artery occlusion. Neuroradiology 44:791-5, 2002
10) Wijdicks EFM, Scot JP. Outcome in patients with acute basilar artery occlusion requiring mechanical ventilation. Stroke 27:1301-3, 1996