서 론

뇌동맥류의 파열에 의한 뇌지주막하 출혈은 높은 사망률을 가지는 뇌출혈로 나이가 증가할수록 발생률이 증가한다. 20대의 유병률이 100만 명 당 2.5에서 3.5명 정도인데 반해 70대가 되면 100만 명 당 40에서 78명 정도로 증가한다.16)20)27) 동맥류의 파열은 진단 후 10년의 누적 발생률이 10.5%로 보고되고 있다.12)25) 이러한 뇌동맥류 파열에 대한 치료는 수술적 치료 또는 코일 색전술이 고려되는데, 두 치료간의 결과에 대해서 논란의 여지가 있다. 수술적 치료가 더 좋은 결과를 보인다는 발표도 있고, 코일 색전술의 결과가 좋다는 발표도 있으며, 두 치료간의 치료 성적에 차이가 없다는 발표도 있다.1)5)11)20)

이전 연구들에서 고령환자의 치료 성적은 나이보다는 최초 출혈 당시 환자의 신경학적 상태와 더 관련성이 높다는 보고가 있다.26) 또한 고령의 환자에서는 뇌혈관의 동맥경화로 인하여 어떠한 치료를 받더라도 혈전 및 색전 관련 합병증의 발생률은 더 높은 경향이 있다.2) 따라서, 고령 환자에 있어서는 기대 수명과 동맥류의 파열의 위험성을 고려하여 개개인에 맞추어서 치료 여부를 결정해야 한다.25) 실제 임상에서는 고령의 환자의 경우, 수술적 치료의 적응이 되지 못하는 경우가 많아서 코일 색전술이 더 많이 시행되는 경향이 있다.5)11) 따라서, 본 연구에서는 65세 이상의 환자들을 대상으로 코일 색전술을 시행한 뇌동맥류의 치료 결과를 분석하였다.

대상 및 방법

1. 환자군 및 동맥류 특성

2000년부터 2009년까지 본원에서 코일 색전술로 치료한 65세 이상의 환자들을 대상으로 후향적 조사를 하였다. 177명의 환자에서 209개의 동맥류가 발견되었다. 뇌지주막하 출혈로 내원한 환자가 116명(66%)이었으며, 비파열 뇌동맥류 환자가 61명(34%)이었다. 비파열 뇌동맥류의 코일 색전술은 뇌동맥류의 크기와 개수, 모양, 기대 여명 등을 고려하여 결정하였다. 남자가 38명이었으며, 여자가 139명이었다. 나이에 따라 65세에서 70세, 71세에서 80세, 81세 이상으로 분류하였고, 뇌지주막하 출혈 환자군에서는 각각 55명, 52명, 9명이었고, 비파열 뇌동맥류 환자군에서는 각각 37명, 21명, 3명이었다. 뇌지주막하 출혈 환자에서 최초 출혈상태는 Hunt-Hess Grade (H-H Grade)를 사용하여 분류하였고, Grade 1이 14명, Grade 2가 48명, Grade 3가 24명, Grade 4가 28명, Grade 5가 2명 이었다(Table 1). 환자의 과거력으로 고혈압 53명, 동맥경화 31명, 당뇨 23명, 허혈성 심장질환 10명이었으며, 항혈소판제 또는 항응고제 등의 치료 방법의 결정에 영향을 주는 투약력이 있는 환자는 43명이었다.

파열된 동맥류군에서 전방 순환계 95개, 후방 순환계 21개였고, 비파열 동맥류군에서 전방순환계 45개, 후방 순환계 16개가 발견되었다. 동맥류의 위치는, 전뇌동맥(anterior cerebral artery) 53개, 중대뇌동맥(middle cerebral artery) 9개, 내경동맥(internal cerebral artery) 78개, 기저동맥(basilar artery) 18개, 상소뇌동맥(superior cerebellar artery) 9개, 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery) 10개가 확인되었다. 동맥류의 크기는 9 mm이하 109명, 10~24 mm사이 59명, 25 mm이상 9명이었다.

2. 코일 색전술 및 술 후 관리

뇌지주막하 출혈 환자는 1명을 제외한 모든 환자에서 내원 당일 뇌혈관 조영술 및 코일 색전술을 하였다. 대퇴 동맥(femoral artery)을 천자하였으며, 코일은 단순 백금코일(bare platinum coil)을 사용하였다. 4명의 환자에서 스텐트 보조법을 사용하였고, 그 중 3명은 Neuro- form stent (Boston Scientific; Fremont, CA)를, 1명은 Enterprise stent (Cordis Neurovascular; Miami, FL)를 사용하였다. 6명에서는 풍선 보조법(Hyperglide, Micro Therapeutics; Irvine, CA)을 사용하였다. 수술 시작 시 3,000 IU의 헤파린을 정맥 주사하였다. 코일 색전술 후 중환자실에서 최소 1일간 관찰하였다. 환자 중 81명에서 색전술 후 1일째 확산 강조 영상(diffusion weighted image, DWI)을 포함한 뇌 자기공명영상 촬영(Magnetic Resonance Imaging, MRI)을 하였다. 동맥류의 폐색 정도에 대해서는 치료가 끝나는 시점의 뇌혈관 조영술로 판단하였으며, 폐색 정도는 완전 폐색(complete packing), 목부위 남은 상태(neck remnant), 불완전 폐색 (incomplete packing)으로 분류하였다.9) 퇴원 시 Glasgow Outcome Scale (GOS) 및 3개월 modified Rankin Score (mRS)를 사용하여 환자 상태를 평가하였다. 환자의 동의가 이루어진 53명의 환자에서 경과 추적 뇌혈관 조영술을 6개월 이후에 하였다.

비파열 뇌동맥류 환자에서도 동일한 방법으로 시술하였다. 차이점으로는 수술 전 3일간 항혈소판 제제를 사용하였다. 2명의 환자에서 스텐트 보조법(Neuroform stent)을 사용하였고 4명의 환자에서 보조 풍선법(Hyperglide)을 사용하였다. 39명에서 술 후 1일째 뇌 자기공명영상 촬영을 하였고, 27명의 환자에서 경과 추적 뇌혈관 조영술을 하였다.

3. 통계 방법

통계 분석은 SAS Ver. 9.2을 사용하였으며, 그룹간의 차이는 Fisher의 정확 계수 검정을 사용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의성이 있다고 판정하였다.

결 과

177명의 환자들 중에서 175명의 환자들에서 코일 색전술을 하였으며, 2명의 비파열 뇌동맥류 환자들의 경우 심각한 사행성 대동맥(tortous aorta)으로 인하여 시행하지 못하였다.

1. 뇌지주막하 출혈 환자군

코일을 시행한 116명 중 완전 폐색이 77명, 목 부위 남은 상태가 27명, 불완전 폐색이 12명이었다.

코일 색전술과 관련된 합병증은 시술 중 동맥류의 파열이 11명, 혈전 형성 및 협착이 6명, 색전증에 의한 증상을 동반한 뇌경색이 9명이었다. 시술 중 파열된 11명의 환자 중 6명은 조영제 누출이 보이긴 하였으나 수술 후 시행한 뇌 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT) 영상에서 출혈량이 의미 있게 증가하지 않았고, 3명은 재출혈 이후 입원 중 심각한 혈관 연축으로 사망하였으며, 1명은 대량의 뇌내출혈로 사망, 1명은 재출혈 후 기면에서 반혼수로 의식 악화를 보여 적극적인 치료를 하지 않고 타 병원으로 전원되었다. 모혈관의 혈전 형성 및 협착(local thrombosis)이 있었던 6명의 환자는 코일 색전술 전후로 신경학적 증상의 차이는 없었다. 본원에서는 2006년 1월 이후부터 코일 색전술 후 1~2일째, DWI을 포함한 MRI를 시행하였으며,2) 그러한 81명의 환자 중 35명(43%)에서 뇌경색이 관찰되었고, 그 중 증상을 보였던 경우는 9명(11%)이었다.

퇴원 시점의 GOS는 good recovery 82명, mild disability 7명, severe disability 18명, vegetative 3명, death 6명이었다. 사망한 6명의 환자의 경우 모두 최초 상태가 H-H Grade 4 이었다. 그 중 3명의 환자는 코일 색전술 중 재출혈 후 발생한 혈관 연축에 의한 사망이었으며, 1명은 재출혈에 동반된 뇌내출혈, 나머지 2명은 입원 중 폐렴 후에 발생한 패혈증으로 사망하였다. 내원 당시 H-H Grade와 GOS 간에는 통계학적으로 유의한 연관성을 보였다(p<0.01) (Table 2). 하지만 나이와 GOS 간에는 의미 있는 연관성을 보이지 않았다(p=0.12) (Table 3).

퇴원 후 3개월 째 mRS는 good condition (mRS 0-2) 83명, poor condition (mRS 3-5) 26명, death (mRS 6) 1명이었다. 내원 당시 H-H grade와 퇴원 후 3개월 mRS 등급간에도 유의한 연관성을 보였다(p<0.01) (Table 2). 마찬가지로 나이와 퇴원 후 3개월째 mRS는 통계학적으로 유의한 연관성을 보이지 않았다(p=0.10) (Table 3).

동의가 이루어진 53명의 환자에서 경과 추적 뇌혈관 조영술을 시행하였으며, 10명(18%)의 환자에서 코일 압축이 발생하였으며, 그 중 3명(6%)의 환자에서 추가 코일 색전술을 하였으며, 의미 있는 임상적 악화 없이 퇴원하였다.

2. 비파열 뇌동맥류 환자군

비파열 뇌동맥류 환자군 61명 중, 사행성 대동맥으로 시술 자체를 시행하지 못한 2명의 환자를 제외하고 완전 폐색 30명, 목 부위 남은 상태 18명, 불완전 폐색 11명이었다.

코일 색전술 중 2명의 환자에서 조영제 누출이 관찰되었으며, 1명의 환자는 신경학적 증상이 없었으나, 다른 한 명의 환자는 뇌내출혈로 인한 심각한 반신 마비 가 발생하였다. 술 후 1일째 MRI를 시행한 39명의 환자 중, 12명(30%)에서 작은 크기의 뇌경색이 관찰되었으나, 신경학적 증상의 악화는 없었다. 다른 모든 환자들은 특별한 합병증 없이 좋은 경과를 보였다. 경과 추적 중 출혈을 일으킨 환자는 없었다. 27명의 환자에서 경과 추적 뇌혈관 조영술을 시행하였으며, 3명(11%)의 환자에게서 코일 압축이 발견되었고, 1명(4%)은 추가 코일 색전술을 하였으며 합병증은 없었다.

고 찰

최근 고령화 추세에 의하여, 고령 환자의 뇌지주막하 출혈 빈도 또한 증가하고 있으며, 건강에 대한 관심의 증가와 진단 기술의 발달로 인하여 비파열 뇌동맥류 환자도 증가 추세에 있다.27) 하지만 고령 환자의 뇌동맥류에 관한 연구 결과 보고는 많이 알려져 있지 않다.

1. 고령의 뇌지주막하 출혈 환자군

뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈에 대한 보존적 치료는 재출혈을 막을 수 없고 예후가 불량하다고 알려져 있다.3)10) 따라서 적극적인 치료가 고려되어야 하는데 고령환자에게서 수술 및 전신 마취와 관련된 합병증의 위험성이 젊은 연령에 비해서 상대적으로 높다고 알려져 있다.6)18)24) Taha 등이 발표한 연구에서는 코일 색전술이 동맥류 결찰술에 비해 파열 및 비파열 뇌동맥류의 치료에 있어서 합병증 및 혈관 연축의 발생 비율이 더 낮고, 더 좋은 결과를 보여 동맥류 결찰술의 대안이 될 수도 있다고 보고하였다.21) 더욱이 최근 코일 색전술의 장비 및 기술이 지속적으로 발전하고 있어, 향후 고령의 뇌지주막하 출혈 환자에서 우선적으로 고려될 가능성이 있어보인다.19)22)

본 연구의 결과에서 77%의 환자들이 만족할만한 좋은 경과(GOS >4)를 보였으며, 환자의 최초 신경학적 상태(H-H grade)만이 예후와 의미 있는 상관관계를 보이고 있었고, 나이는 의미 있는 상관관계가 없었다.

Ohwaki 등이 발표한 연구에서 발병 72시간 이내에 조기 수술을 시행한 혈관 연축의 위험성이 높은 뇌지주막하 출혈 환자 82명을 대상으로 조사한 결과, 환자의 나이가 나쁜 예후와 관련된 인자라고 보고하였다. 하지만 조기 수술을 시행 받은 환자에 국한되어 상대적으로 젊은 연령 환자와 최초 신경학적 상태가 좋은 환자가 많이 포함된 것이 한계점이라 볼 수 있다.15)

여러 연구에서 예후에 관련 인자로 나이보다는 출혈 당시 환자의 신경학적 상태가 중요하다고 보고하고 있다. Nieukamp 등의 연구에서는 170명의 75세 이상의 뇌지주막하 출혈의 환자들을 대상으로 조사한 결과 World Federation of Neurosurgical Societiy (WFNS) grade 및 재출혈의 여부가 나쁜 예후와 관련이 있었으며, 사망률과 고령과는 연관이 없었다.14) 또한 Elliot 등이 발표한 연구에서도 고령의 환자에서도 최초 신경학적 상태가 예후와 관련된 요소라고 보고하였다.4)

코일 색전술 후 경과 추적 뇌혈관 조영술을 시행받은 환자 중 18%에서 코일 압축이 관찰되었으나, 재치료가 필요한 경우는 6%뿐이었다. 이는 이전 연구의 결과와 큰 차이가 없었다. Gallas 등의 발표에 의하면 1,036개의 코일 색전술을 받은 동맥류 중, 5년 이상의 경과 관찰에서 코일 압착에 의한 동맥류의 재개통으로 인하여 재치료를 요하는 경우는 7%에 불과하였고, 코일 색전술이 장기적으로도 높은 폐색율을 보이며 안정적인 치료라고 보고하였다.7)

2. 고령의 비파열 뇌동맥류 환자군

본 연구에서 61명의 비파열 뇌동맥류 중 코일 색전술을 시행한 59명 중 58명(98.4%)의 환자에서 좋은 경과를 보였다. 30%의 환자에서 DWI MRI에서 뇌경색이 관찰되었으나, 관련된 신경학적 증상을 보인 환자는 없었다. 단지 1명의 환자에서 시술 중 파열로 의한 반신 마비를 보였다. 또 27명의 경과 추적 뇌혈관 조영술 중 3명(11%)의 압축이 발생하였으나 1명(4%)의 환자 만이 추가 코일 색전술을 시행하였다. 1명의 추가 색전술 환자에서도 특별한 합병증은 없었다. 본 연구의 1.6%의 이환율, 0%의 사망률 및 11%의 코일 압축 비율은 Van Rooji 등이 발표한 이환율 2.4%, 사망률 1.3% 및 코일 압축 비율 16.2%의 연구 결과와 비교하여도 만족할 만한 결과를 보여주고 있으며,23) 그러한 결과를 토대로 고령의 비파열 뇌동맥류 환자의 치료에 있어 우선적으로 고려될 만하다 할 수 있겠다.8)18)

3. 연구의 한계

뇌지주막하 출혈 환자들에서 최초 출혈 후 신경학적 상태가 나쁜 환자(H-H Grade >4)의 비율이 낮았는데, 이는 치료 전 사망을 하는 환자의 숫자가 많았고, 고령의 환자일 경우 최초 상태가 나쁘면 치료 자체를 포기하는 경우가 많았기 때문으로 생각된다.

또한 고령의 환자는 지속적인 경과 추적 관찰이 안 되는 경우가 많아 장기적인 결과의 예측을 하기가 어렵다. 본 연구에서도 뇌지주막하 출혈로 내원하였다가 good recovery로 퇴원하였으나 2개월 째 사망 상태로 병원에 내원한 환자도 있었다. 본 연구의 결과도 퇴원 시점 및 3개월 째 환자 상태를 기준으로 하고 있어 좀 더 장기적인 경과 추적의 결과가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

고령의 뇌지주막하 출혈의 경우 환자의 최초 신경학적 상태가 양호하다면 예후가 좋은 경우가 많으므로 적극적으로 치료해야 하며, 본 연구에 의하면 코일 색전술이 가능한 경우 우선적으로 고려될 수 있겠다. 치료가 필요해 보이는 고령의 비파열 뇌동맥류의 경우에도 치료의 위험성을 고려한다면 코일 색전술을 우선적으로 생각해볼 수 있을 것이다.

중심 단어 : 고령, 뇌동맥류, 코일 색전술, 치료 성적

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