서     론

   뇌실내 출혈은 고혈압, 뇌동맥류, 동정맥기형, 외상, 종양, 혈액응고 장애와 관련되어 발생하는 질환으로 대부분 뇌실질의 출혈을 동반하여 나타난다. 반면 원발성 뇌실내 출혈(primary intraventricular hemorrhage)은 뇌실에만 국한되어 나타나는 비외상성 두개강내 출혈로 전체 중추신경계 출혈의 3.1%의 유병률을 보이는 드문 질환이며, 뇌실 주변에서 발생한 뇌실질내 출혈의 뇌실내 파급으로 발생한 이차성 뇌실내 출혈(secondary intraventricular hemorrhage)과 발생 원인, 임상양상, 예후가 서로 다른 것으로 알려져 있다.³⁾¹¹⁾ 최근 뇌전산화단층촬영 등 진단장치의 발달로 인해 진단이 용이해졌으나 출혈 양이나 임상 양상에 따라 예후가 다양하며 뇌실내 출혈에 대한 대부분의 연구에서 외상성 출혈 및 이차성 출혈을 포함하고 있어 원발성 뇌실내 출혈에 대한 분석과 보고는 많지 않은 실정이다.⁶⁾ 
   본 논문에서는 원발성 뇌실내 출혈환자에서의 예후에 영향을 미치는 인자를 추정하고자 연구를 시행하였다. 

대상 및 방법 

   2003년 1월부터 2007년 12월까지 5년간 본원 신경외과에 입원하였던 자발성 두개강내 출혈 환자 중 뇌실내 출혈만을 보였던 26명의 환자를 대상으로 하였으며, 뇌실질내 출혈이 소량이라도 있는 경우는 제외하였다. 환자의 의무기록을 검토하여 내원 당시의 연령 및 성별분포와 원인질환, 내원 당시의 글라스고우 혼수계수 및 동공반사의 유무를 조사하였다. 내원 당시 시행한 뇌전산화단층촬영에서 뇌실두개비율(vetriculocranial ratio : VCR)과 뇌실확장지수(Evan's ratio) 및 혈종의 뇌실내 파급정도(Graeb's score), 제 4뇌실의 확장 정도를 측정하여 예후에 미치는 영향을 분석하였다. 
   수두증의 유무는 뇌실확장지수(Evan's ratio)를 측정하여 0.3 이상인 경우로 진단하였으며 뇌실두개비율(vetriculocranial ratio : VCR)은 뇌전산화단층촬영에서 몬로공(Foramen Monro) 위치에서 측뇌실의 너비와 두개골 내 간판층 사이의 비를 측정하여 세 군으로 구분하였다.¹⁵⁾ 출혈의 뇌실내 파급정도는 Graeb의 등급 체계에 따라 세 군으로 구분하였다.⁶⁾ 뇌실 확장 정도는 Shapiro 등¹⁹⁾의 연구에 의거 제4뇌실의 전후 직경 12.5mm, 좌우 직경 20mm를 기준으로 정의하였다. 
   출혈이 발생한 후 3개월에 글라스고우 결과계수를 이용하여 각 환자의 상태를 평가 하였으며, 글라스고우 결과계수 4와 5인 경우 좋은 예후를 보인 환자 군으로, 1에서 3인 경우 나쁜 예후를 보인 환자 군으로 나누어 판정 하였다. 통계적 분석은 SPSS for Windows 12.0을 이용하여 Fisher exact test로 분석 하였고, 모든 분석에서 p<0.05 인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 

결     과 

1. 연령 및 성별 분포 
   전체 26명의 환자에서 남자는 15명(57.7%), 여자는 11명(42.3%)이었고 평균연령은 56.4세(36세~82세)였다. 통계적 분석에서 연령과 성별은 예후에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다(p>0.05). 

2. 원인질환과 예후 
   원인질환은 고혈압이 19례(73.1%)로 가장 많았고, 동맥류가 4례(12.4%), 동 정맥 기형이 3례(11.5%)였다. 동맥류 4례 중 3례 에서 좋은 예후를 보였으며, 동 정맥 기형 3례 중 2례에서 좋은 예후를 보였으나 통계적 의의는 보이지 않았다(p>0.05). 

3. 내원 시 의식수준과 동공반사 
   내원 시 글라스고우 혼수계수가 3~8점은 15례(57.7%), 9~12점은 5례(19.2%), 13~15점은 6례(23.1%)였으며, 이 중 12점 이하인 경우 4례(20%)에서 좋은 예후를 보였으며, 12점 이상에서는 모두 좋은 예후를 보여 내원 당시 의식수준이 높을수록 예후가 좋음을 확인할 수 있었다(p<0.05). 
   내원 시 동공반사는 15례(57.7%)에서 관찰 되었으며, 동공 반사가 없던 11례(42.3%)에서는 모두 나쁜 예후를 보여 동공 반사의 유무가 예후에 영향을 미치는 요인임을 알 수 있었다(p<0.05). 

4. Graeb's score와 예후 
   Graeb's score 1~4점인 경우 7례(26.9%), 5~8점인 경우 6례(23.1%), 9~12점인 경우 13례(50%)였으며, 8점 이하인 경우 10례(76.9%)에서 좋은 예후를 보였고, 9점 이상인 경우 모두 나쁜 예후를 보여 Graeb's score가 높을수록 예후가 나쁜 것으로 나타났다. 

5. 뇌실 두개 비율(VCR) 및 뇌수두증과 
   예후 뇌실 두개 비율(vetriculocranial ratio : VCR)이 0.15 미만인 경우 3례(11.5%), 0.15 이상 0.23 미만인 경우 10례(38.5%), 0.23 이상인 경우 13례(50%)였으며, 뇌실 두개 비율이 0.23 미만인 69.2%(13례 중 9례)에서 좋은 예후를 보여 뇌실두개비율이 예후에 영향을 미치는 것으로 나타났다(p<0.05). 
   뇌실확장지수(Evan's ratio)는 0.3 미만인 경우 69.2%(13례 중 9례), 0.3 이상인 경우 7.7%(13례 중 1례)에서 좋은 예후를 보여 수두증의 유무가 예후에 영향을 미치는 것으로 나타났다(p<0.05). 

6. 제4뇌실확장과 예후 
   제4뇌실의 전후 직경이 12.5mm 이상인 경우 83.3%(12례 중 10례)에서 나쁜 예후를 보였으며, 12.5mm 미만인 경우 57.1%(14례 중 8례)에서 좋은 예후를 보였다(p>0.05). 
   제4뇌실의 좌우 직경이 20mm 이상인 경우 83.3%(12 례중 10례)에서 나쁜 예후를 보였으며, 20mm 미만인 경우 57.1%(14례중 8례)에서 좋은 예후를 보였다(p>0.05)(Table 2). 

고     찰 

   성인에서의 비외상성 뇌실내 출혈은 대부분 일차성 뇌실내 출혈의 뇌실내 파급으로 인해 이차적으로 발생한다.¹⁴⁾ 하지만 뇌실내에 국한되어 나타나는 원발성 뇌실내 출혈은 전체 중추 신경계 출혈의 3.1%의 빈도를 보이는 비교적 드문 질환이다.³⁾¹¹⁾ 뇌실내 출혈의 원인은 대부분 고혈압, 뇌동맥류, 동정맥기형 으로 알려져 있다.⁸⁾¹⁰⁾ 드물게 모야모야병, 출혈성질환, 뇌실주위 종양, 출혈성 열공경색, 맥락총 낭미충증, 뇌하수체졸중, 중추성 백혈병이나 임파종 등이 있으며 원인을 규명하지 못하는 경우도 있다.¹⁴⁾¹⁶⁾ 일반적인 경우 뇌전산화단층촬영으로 진단이 가능하지만 출혈의 원인을 확인하기 위해서는 뇌자기공명촬영과 뇌혈관 조영술 등이 동반되어야 하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 본원에서는 내원당시 의식수준이 나빴던 경우는 응급 뇌실외 배액술 이후 추가검사를 시행하였고, 의식수준이 양호한 경우에는 일차적으로 원인질환 감별을 위해 뇌자기공명촬영 및 뇌혈관 조영술을 시행하였다. 그 결과 원인 질환으로는 고혈압이 19례(73.1%)로 가장 많았고, 동맥류가 4례(12.4%), 동정맥기형이 3례(11.5%)였다. 
   뇌실내 출혈은 대부분 50대 이후에 높은 발병률을 보이지만, 원발성 뇌실내 출혈의 경우 젊은 연령층에서도 발생 할 수 있다.^7)9)12)13) 본 연구에서도 50세 이하 8례 중 4례(50%, 동맥류 2례, 동 정맥 기형 2례)에서 혈관기형을 보였다. 따라서 환자의 연령이 낮을 경우 혈관기형 및 기타 원인질환의 가능성을 고려하여 뇌자기공명촬영 및 뇌혈관 조영술을 시행할 필요가 있다. 
   증상으로는 의식변화, 두통, 오심, 구토, 근수축, 경련 등으로 알려져 있다.¹⁾³⁾ 본 연구에서도 갑작스런 의식변화, 두통, 구토, 경련 등이 흔하게 나타났으며, 국소적 운동부전, 경부강직 및 반사항진 등은 흔하게 관찰되지 않았다. 
   뇌실내 출혈의 사망률에 대해서는 차이가 있지만 40~60%로 보고되고 있으며, 본 연구에서는 38.5%(10례)의 사망률을 보였다.^8)14)16) Jayakumar등¹⁰⁾은 모든 뇌실에 출혈이 있는 경우 70%의 사망률을 보이고, 하나의 뇌실에만 출혈이 있을 경우 사망률은 0%를 보인다고 보고하였고, 예후에 연관되는 요인으로 임상적으로는 고혈압, 내원 시 의식저하, 뇌간 기능 이상 방사선 소견으로는 혈종의 양 및 뇌실분포, 뇌실확장 등을 제시하였다. 
   내원 시 의식수준과 동공반사와 예후와의 관계에 대해서는 많은 저자들이 밀접한 관계가 있는 것으로 보고 하였다.^1)7)10) 본 연구에서도 내원 당시 글라스고우 혼수계수 12점 이하인 경우 80%(20례 중 16례) 에서 나쁜 예후를 보였으며, 동공반사가 소실된 환자에서 72.7%(11례 중 8례)의 사망률을 보여 내원 시 의식수준 및 동공반사의 소실 유무가 예후와 밀접한 관련이 있음을 알 수 있었다. 의식수준이 나쁘거나 동공반사가 소실된 환자 대부분에서 출혈양이 많았고, 제 4뇌실의 확장 소견을 보였던 것으로 미루어볼 때 뇌간의 직접적 손상이나, 뇌실확장으로 인한 뇌간압박에 의한 영향으로 생각된다. 
   뇌실 내 혈종의 파급정도를 나타내기 위해 출혈이 분포하는 뇌실의 수와의 관계로 측정하거나 출혈 양을 계산하는 등의 방법이 사용되었다.²⁾¹⁹⁾ 하지만 Graeb등⁶⁾은 뇌전산화단층촬영상의 각 뇌실내의 혈종의 양과 뇌실 확장 정도를 수치화하여 등급 체계를 고안 하였으며 9점 이상인 경우 90%의 사망률을 보인다고 보고하였다. 
   이번 연구에서는 9점 이상인 경우 61.5%(13례 중 8례)의 사망률을 보였으며, 8점 이하인 경우 76.9%(13례 중 10례)에서 좋은 예후를 보여 혈종의 뇌실 파급 정도가 예후에 영향을 미치는 요인임을 확인 할 수 있었다. 
   뇌 실두개비율의 증가 및 뇌수두증은 제4뇌실의 출혈로 인한 뇌척수액로의 차단 및 뇌실내의 다량 출혈로 인한 뇌실의 확장을 나타내며, 여러 문헌에 따르면 뇌실의 확장으로 인해 뇌압의 상승이 발생하며 이는 환자의 의식에 영향을 미친다고 한다.¹⁵⁾¹⁷⁾ 이번 연구에서 뇌실두개비율이 0.23 이상인 경우와 뇌수두증이 있는 경우 각각 92.3%(13례 중 12례)에서 나쁜 예후를 보여 예후와의 연관성이 있음을 알 수 있다. 
   뇌실내의 혈종의 분포 및 파급정도 외에도 제4뇌실의 확장이 예후와 관련이 있는 것으로 보고되고 있으며, Shapiro등¹⁸⁾은 제4뇌실의 전후 직경 12.5mm 이상과 좌우 직경 20mm 이상의 뇌실확장의 경우 예후에 악영향을 미쳐 제 4뇌실의 확장이 예후와 관련 있음을 제시하였다. 본 연구에서는 제4뇌실의 전후 직경이 12.5mm 이상인 경우 83.3%(12례 중 10례)에서 나쁜 예후를 보였으며(p>0.05), 제4뇌실의 좌우 직경이 20mm 이상인 경우 83.3%(12례 중 10례)에서 나쁜 예후를 보여(p>0.05) 통계적 유의 수준에는 미치지 못하였지만 제4뇌실의 확장이 어느 정도 예후에 영향을 준다고 할 수 있었다. 제4뇌실이 확장된 환자에서 56%의 사망률을 보고한 Shapiro등¹⁸⁾은 사망 원인에 대해 3례의 부검을 통하여 연수 및 뇌교의 연화 및 뇌교의 다발성 미세경색을 확인하였으며, 이는 뇌압 상승으로 인한 뇌간의 관류장애로 설명하였다. 
   뇌실내 출혈의 일반적인 치료는 일반적으로 뇌실외 배액술, 스테로이드, 항고혈압제, 보존적 치료 등이 시행 되고 있으며, 본원에서도 내원 당시 의식수준이 낮거나 뇌실확장이 있는 경우 뇌실외 배액술 및 뇌압감시를 시행 하였다. 뇌실내 섬유소 용해제의 주입을 통하여 혈종을 제거함으로서 뇌조직의 압박을 감소시키고 뇌척수액의 순환 및 뇌실주위 조직의 혈류개선을 통해 예후의 호전을 보였다는 보고가 많다.⁴⁾¹⁶⁾ 제4뇌실의 확장의 경우 단순 뇌실외 배액술은 효과가 없다는 보고도 있어 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.¹⁸⁾ 

결     론 

   지난 5년간 본원에 입원한 원발성 뇌실내 출혈환자 26명을 대상으로 예후지표에 대해 분석한 결과 성별 및 연령은 예후에 영향을 미치지 않았으며, 내원 당시 동공반사가 없는 경우, 글라스고우 혼수계수가 낮은 경우, Graeb's score가 높은 경우, 뇌실두개비율이 높은 경우, 뇌수두증이 있는 경우 예후에 나쁜 영향을 미치는 것으로 나타났으며 이들은 원발성 뇌실내 출혈환자에서 중요한 예후지표로 활용할 수 있을 것이다. 출혈로 인한 제 4뇌실의 확장의 경우 본 자료에서 통계적 유의성은 없었지만 예후와 무관하다고 할 수는 없을 것이다. 
   많은 환자에 대한 통계적 분석이 시행되지 않은 것이 본 연구의 제한 점이지만, 본 연구가 원발성 뇌실내 출혈환자에서 예후 판정 및 나쁜 예후가 예측되는 환자에서 적극적인 치료의 근거로 활용될 수 있을 것이다. 

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