서     론

   뇌동맥류 파열로 인한 뇌 지주막하 출혈 환자 중에서 헌트-헤스 분류(Hunt-Hess grade)가 4, 5등급에 해당하는 환자들은 좋지 않은 예후를 보이기 때문에 초기의 연구들은 이런 환자들을 치료하는 데 있어서 의식의 개선을 보일 때 까지 수술을 지연할 것을 주장했다.¹⁵⁾ 하지만 1990년대 초, 중반 이후의 연구들에서는 조기의 적극적인 수술과 치료를 주장하고 이전의 연구들 보다 개선된 결과들을 보여주었다.¹²⁾ 최근 미세신경외과 기술과 혈관내 코일시술, 그리고 신경외과 환자의 집중적인 치료에 대한 많은 경험들이 불량한 의식을 가진 뇌지주막하 출혈 환자들의 치료를 가능하게 하고 급성기에 전체 순환계에서 뇌동맥류로의 혈류 유입을 막을 수 있게 하였다. 
   그럼에도 불구하고 이러한 환자들 중 다수는 불량한 치료 결과를 보이는데 이는 여러 가지 병리적인 과정들의 복합에 의해 나타난다. 이런 병리적인 과정들로는 출혈 당시의 뇌 조직 손상, 두개내압 상승 과 관련된 지연성 뇌부종, 그리고 혈관연축 등이 있다.⁹⁾ 조기의 개두술에 의한 혈종제거가 초기의 두개강내압 상승을 해결하는 가장 중요하고 핵심적인 방법이 나 뇌부종은 출혈이나 손상 후 48~72시간 후에 최고조에 달하기 때문에 일시적인 개선효과를 보이다가도 다시 두개강내압 상승이 발생하여 악화되는 경우가 많다.¹⁰⁾ 이 경우 초기의 혈종제거만으로는 두개강내압 상승을 효과적으로 해결하지 못하게 된다. 
   한편 외상이나 뇌경색에 의한 뇌부종 환자에서 감압성 두개골 절제술의 효용성을 주장하는 논문들이 많이 나와 있다. 의식이 불량한 뇌 지주막하 출혈 환자에서 그 원인이 주로 다량의 혈종 또는 뒤따르는 부종에 의한 두개내압 상승 때문이라면 외상이나 뇌경색에 의한 두개내압 상승처럼 감압성 두개골 절제술이 효과를 발휘할 수 있을 것이라는 기대를 해 볼 수 있다. 또한 뇌지주막하출혈에서는 외상이나 뇌경색에서와 달리 뇌혈관 연축이라는 특별한 문제가 있다. 두개강내압 상승에 의한 신경손상의 주요기전중의 하나가 혈류의 저하에 의한 뇌허혈이기 때문에 혈관연축이 발생한다면 이는 뇌부종에 의한 두개강내압 상승과 서로 상승적으로 작용하여 신경손상을 가속화 시킬 것이다. 따라서 뇌지주막하출혈에서는 두개강내압의 조절이 다른 어느 경우보다도 중요하다고 할 수 있다. 더 나아가서 이러한 뇌부종에의한 두개강내압상승, 뇌혈관연축, 뇌혈류, 신경손상의 상호관계는 두개강내의 전체적인 상황에서 뿐만 아니라 혈종주변의 국소적인 상황에서도 적용될 것이라는 예측을 할 수 있다. 감압개두술에 의한 적극적인 두개강 내압의 조절을 통해서 의식의 악화를 방지하고 생명을 구하는 것은 물론이고 국소적 압력의 개선이 중요한 신경학적 결손의 발생을 막는데도 기여할 수 있을 것으로 추측된다. 
   본 연구는 본원에서 경험한 11례의 다량의 혈종을 가진 헌트-헤스 4, 5등급의 중대뇌동맥류파열로 인한 뇌 지주막하 출혈 환자에서 예방적 감압성 두개골 절제술의 효용성에 대해 알아보았다. 뿐만 아니라 헌트-헤스 3등급 이면서 다량의 혈종으로 인해 운동성 실어증을 나타낸 1명의 환자를 통해 감압성 두개골절제술의 또 다른 적응증에 대해 고찰하여 보았다. 

대상 및 방법 

1. 대  상 
   본 연구는 1999년부터 2006년까지 충북대학교병원에서 치험한 중대뇌동맥 파열로 인한 뇌 지주막하 출혈 환자 중 다량의 혈종을 가지고 헌트-헤스 4, 5등급으로 의식상태가 불량하거나 국소적인 신경학적 결손을 나타낸 12례의 환자를 대상으로 시행한 예방적 감압두개절제술에 대한 후향적 분석을 통해 이루어졌다. 
   환자의 나이는 13세에서 71세로 평균 52세이었으며 남자는 5명 여자는 7명이었다. 수술직전 의식상태로 평가된 헌트-헤스 분류는 1명이 3등급, 5명이 4등급, 6명이 5등급이었다. 
   Mayer 등¹⁴⁾이 transcranial doppler를 이용한 연구에서 뇌내혈종용량 25ml을 뇌내혈종의 결과에서 중요한 기준으로 보고하였고 그 밖의 다른 연구들에서도 25ml~30ml을 중요한 기준으로 언급하였다. 그래서 이를 참조하여 혈종에 대한 기준은 30ml로 하였다.¹²⁾¹⁶⁾ 수술직전 전산화단층촬영에서 관찰된 혈종의 용량은 30ml에서 120ml로 평균 70ml였다. 
   중대뇌동맥류는 전산화단층촬영을 이용한 뇌혈관 검사(CT angiography)나 뇌혈관조영술(digital subtraction angiography)을 통해 확인되었고 수술 전 뇌동맥류에 대한 영상 검사를 하지 못한 경우 수술 중에 확인되었다. 

2. 수술 및 환자 관리 
   모든 환자는 응급수술을 받았다. pterional craniotomy는 감압을 위해 inverted question mark 모양으로 두피를 열었고 bone flap은 앞으로는 midpupillary line까지 뒤로는 외이도의 뒤쪽 2cm, 위로는 상시상정맥동의 외측 2cm 아래로는 중두개와의 바닥까지 크게 열었다. 그리고 경막을 십자 모양으로 크게 열었고 뇌동맥류 결찰과 혈종제거를 한 후 경막성형술을 시행하였다. 
   수술 후 모든 환자는 중환자실에서 치료를 받았고 혈관 연축에 대비하여 triple H 치료와 nimodipine의 투여를 받았다. 5명의 환자에서 수술 중 뇌실외배액관(EVD)를 설치하였고 3명의 환자는 수술 후 혼수치료를 받았다. 

3. 방법 
   환자의 의무기록을 통하여 환자의 인구학적 자료와 함께 혈종의 양, 동맥류의 위치, 수술까지 걸린 시간, 입원기간에 대한 정보를 수집하였다. 환자의 헌트-헤스 분류는 수술직전에 평가된 의식상태로 부여했다. 수술 전 국소적 신경학적 결손의 내용과 정도를 조사하여 수술 후와 비교하였다. 수술 후 수술과 관련된 합병여부에 대하여 조사하였으며 치료 결과는 퇴원시와 최종 외래 추적 관찰시 환자상태를 글래스고우 결과 등급(Glasgow Outcome Scale)을 사용하여 5점에서 1점으로 평가하였다. 

결     과 

1. 임상분석 
   수술직전 신경학적 상태로 평가된 헌트-헤스 분류상 3등급이 1명, 4등급이 5명, 5등급이 6명이었다. 6명의 환자는 오른쪽 중대뇌동맥류, 그리고 6명은 왼쪽 중대뇌동맥류를 가지고 있었다. 7명의 환자는 수술 전 뇌혈관조영술로 뇌동맥류를 확인하였고 2명의 환자는 수술 전 전산화단층촬영을 이용한 뇌혈관 검사만으로, 3명의 환자는 수술 전 뇌동맥류에 대한 영상 검사를 하지 못하고 수술 중 뇌동맥류를 확인하였다. 5명의 환자에서 수술 전 또는 수술 중 재출혈이 있었다. 증상발현부터 수술까지 걸린 시간은 11명의 환자가 150분부터 660분이었고 나머지 한명은 3일 동안 개인의원에서 보존적 치료 받은 후 본원으로 전원 되었다. 이 환자는 재출혈 후 350분 후 응급수술을 받았다(Table 1). 

2. 수술 후 결과 
   4명의 환자는 수술 후 4일에서 8일 사이에 사망하였다. 이들은 모두 수술 전 헌트-헤스 분류가 5등급에 해당하였다. 나머지 생존한 8명의 환자들 중 3명의 환자는 글래스고우 결과 등급 5점에 해당하였고 4명은 4점 그리고 1명은 3점에 해당하였다. 생존한 환자 중 4명은 수두증 때문에 뇌실-복강간 뇌척수액 단락술(Ventricle-Peritoneum shunt)을 시행 받았고 생존한 환자들은 46일에서 120일 까지 평균 72일 동안 입원 후 퇴원하였다. 

3. 증례 

환자번호 4 
   58세 된 남자환자로 갑작스런 의식변화를 주소로 응급실로 내원하여 시행한 전산화단층촬영에서 뇌 지주막하출혈과 좌측 sylvian 열에 약 60ml의 혈종이 발견되었다. 신경학적 검사상 우측 편마비가 있었고 환자의 글래스고우 혼수 등급(Glasgow Coma Scale)은 E(1) V(1) M(5)이었다. 뇌동맥류 파열을 의심하여 전산화단층촬영을 이용한 뇌혈관 검사를 시행하였고 좌측 중대뇌동맥 분지 부위에 5mm 크기의 뇌동맥류가 발견되었다. 다량의 혈종에 의한 종괴 효과를 빨리 감압하기 위해 뇌혈관 조영술을 시행하지 않고 바로 응급수술을 시행했다. 환자는 수술 후 1일째 글래스고우 혼수 등급이 E(3) V(4) M(6)으로 호전 되었고 수술 후 10일째 중환자실에서 일반병실로 옮겨졌고 수두증이나 혈관연축의 발생없이 호전 되어 수술 후 46일째 신경학적인 결손 없이 퇴원하였다(Fig. 1). 

환자번호 12 
   35세 된 여자 환자로 3일전 두통과 운동성 실어증을 주소로 뇌지주막하 출혈에 대한 의심없이 개인 의원에서 보존적 치료를 받다가 재출혈에 의한 갑작스런 악화 후에 본원으로 전원 되었다. 내원 시 의식은 명료하였으나 운동성 실어증이 있었다. 전산화 단층 촬영상 뇌지주막하 출혈과 좌측 전두-측두엽 부위에 약 30ml의 혈종이 발견 되었다. 뇌혈관 조영술상 직경 약 1cm의 좌측 중대뇌동맥 분지 부위의 동맥류가 발견되었다. 환자는 응급수술을 받았고 수술직후에도 실어증 다량의 혈종을 가진 중대뇌동맥류파열 뇌지주막하출혈 환자에서 예방적 감압 두개절제술의 사용이 지속되었으며 수술 후에 실시한 전산화단층촬영에서도 출혈 주변으로 뇌부종이 관찰되었다. 하지만 수술 2일째 부터는 fluctuation을 보이며 서서히 호전되어 6일째 부터는 현저히 호전되었다. 환자 입원 17일째 아무런 신경학적 손상없이 퇴원하였다. 이후 재입원하여 두개골 성형술을 받았다(Fig. 2). 

고     찰 

   뇌 지주막하출혈 환자에서 헌트-헤스 분류 상 불량한 등급에 해당하는 환자들은 대체로 좋지 못한 결과를 가진다.⁶⁾¹⁸⁾ 초기의 연구들에서 이들에 대한 치료는 환자의 의식상태가 호전을 보일 때 까지 수술을 지연하는 것이었다. 이런 치료 방법으로 3.8~18%만이 양호한 결과를 얻었고 사망률은 68~87%에 달하였다.¹⁵⁾ 최근 가능한 빠른 수술적 치료와 적극적인 약물치료를 통하여 치료성적의 향상이 있었으나 아직도 양호한 결과는 7~42.6%에 불과한 실정이다.¹²⁾ 
   뇌 지주막하출혈과 더불어 다량의 뇌실질내혈종을 가진 환자는 뇌실질내혈종을 가지지 않은 환자보다 더 불량한 결과를 보인다고 알려져 있지만¹¹⁾ 비가역적인 뇌손상을 입지 않았을 경우에는 빠르고 지속적인 두개내압 조절을 통하여 좋은 결과를 얻을 수도 있다고 보고되었다.¹⁾ Gregory 등¹⁰⁾은 뇌지주막하 출혈 환자에 대한 그들의 연구에서 두개내압의 상승이 불량한 예후를 결정하는 절대적인 결정 요인이 아니며 그보다는 여러 가지 수술적, 약물적 치료로도 조절되지 않는 두개내압 상승이 불량한 결과와 관련이 있다고 하였다. 초기에 두개내압이 높더라도 적극적인 치료로 두개내압을 관리할 수 있다면 예후가 나쁘지 않을 것이다. 
   두개내압의 증가에 따른 악영향은 그 원인(종양, 출혈, 외상)에 무관하며⁴⁾ 이중에서 특히 뇌경색과 외상의 경우 감압두개절제술이 유용하게 쓰이고 있다. 다량의 혈종으로 의식이 불량한 뇌지주막하 출혈 환자의 경우에도 마찬가지로 감압두개절제술이 유용하게 이용될 가능성이 있다. 
   이러한 환자에서 감압성 두개골 절제술을 예방적으로 시행하는 이론적 근거는 다음과 같이 생각해 볼 수 있다. 
   첫째, 두개골과 경막을 크게 개방하여 높은 두개내압을 수술초기부터 빠르게 감소시킬 수 있다. 또한 이는 혈종제거와 뇌동맥류 결찰을 촉진할 수 있다. 
   둘째, 혈종제거 이후에 발생하는 뇌부종에 대해 지속적으로 두개내압을 조절할 수 있다. 뇌실질내출혈의 경우 혈종 자체말고도 뇌부종이 중요한 뇌 손상요인이기 때문에⁸⁾ 감압두개 절제술을 예방적으로 시행하였을 경우 출혈 후의 부종으로 인해 뇌손상이 이차적으로 진행되는 것을 예방하는 데 도움이 될 것이다. 만약 두개골절제술을 시행하지 않고 수술을 마친후 몇 일 뒤 뇌부종이 발생하여 다시 수술을 하게 된다면 이 시기는 뇌 부종 뿐 아니라 혈관 연축이 발생할 수 있는 시기이고 혈압과 체액량 조절이 중요한 시기이다. 전신마취 와 수술에서 발생하는 출혈 등은 혈압과 체액량을 떨어지게 해 혈관 연축을 악화시킬 가능성이 있다. 또한 여러 연구에서 두개내압 상승으로 인한 환자의 임상적 악화는 매우 가파르기 때문에 악화된 후에 감압성 두개골절제술을 시행하는 것은 단지 생명유지를 위한 것이고 임상적 악화를 방지하는 것은 예방적으로 감압두개절제술을 시행한 것보다 나을 수가 없다고 하였다.¹⁷⁾ 기본적인 개두술 후에 뇌부종으로 인해 환자의 상태가 나빠지는 것을 적절한 시간에 알아내어 적시에 수술을 할 수 있다면 예방적으로 두개골 절제술을 할 필요가 없을 것이다. 하지만 사실상 그런 적절한 시간을 알아내기란 힘들 것이다. 또한 의식상태가 좋은 환자에서는 의식의 변화를 제때에 알아내는 것이 쉽겠지만 이 연구에서처럼 의식상태가 좋지 못한 환자가 악화되는 것을 알아내기란 쉽지가 않다. 
   셋째, 출혈 후 뇌부종이 심해지는 시기는 혈관 연축이 나타나기 시작하는 시기와 겹쳐지게 되어서 환자가 임상적으로 의식이 악화될 때 악화의 원인이 두개내압 상승에 의한 증상인지 혈관연축에 의한 증상인지 혼돈스러울 수 있다.¹⁹⁾ 그리고 각각에 대한 치료 방법 역시 서로 상반되어 있기 때문에 진단과 치료 결정을 내리는 것이 쉽지 않다. 뇌부종에 의한 두개내압 상승으로 인해 환자의 의식이 악화되는 경우 이뇨제를 사용하여 체액을 감소시켜야 하지만 이것은 혈관 연축을 악화시켜 오히려 환자의 상태를 악화시킬 수 있을 것이다. 반대로 혈관 연축이 발생하여 적극적으로 혈압을 올리고 체액량을 증가시켜야 하는 경우 뇌부종을 악화시킬 가능성이 있을 수 있다. 예방적으로 감압두개절제술을 하여 두개내압이 잘 조절이 되고 있는 경우라면 이러한 고민을 좀 더 덜어낼 수 있을 것이다. 
   넷째, 감압두개절제술은 그리 어렵지 않고 추가적인 시간이 많이 걸리지 않는다는 것이다. 환자가 회복한 뒤 추가적으로 두개골성형술을 받아야 하기 때문에 또 한번의 전신마취를 필요로 하고 입원기간이 길어질 수 있겠지만 감압두개절제술로 인해 환자의 의식상태가 빨리 호전될 수 있다면 입원기간이 길어지지 않을 것이다. 
   본 연구에서는 헌트-헤스 분류 상 4, 5등급에 해당하는 불량한 의식을 가지는 환자 뿐만 아니라 3등급에 해당하는 한 명의 환자도 포함하고 있다. 이 환자의 경우 다량의 혈종에 의해 전반적인 두개내압 상승으로 인한 의식저하는 없었지만 혈종에 의해 국소적인 신경학적인 결손(실어증)이 발생하였다. 혈종에 의한 국소적인 종괴효과와 지연성 뇌부종으로 인한 비가역적인 신경학적 결손을 방지하기 위해 수술 전부터 적극적으로 예방적 감압두개절제술을 계획하였다. 수술직후에도 남아있는 혈종과 뇌부종으로 인해 실어증이 회복되지 않았지만 이틀 뒤부터 fluctuation을 보이며 증상이 호전되었고 이후 특별한 신경학적 결손없이 회복하였다. 이 증례를 통해 혈종으로 인한 전반적인 두개내압 상승뿐만 아니라 국소적인 종괴 효과로 인한 국소적인 신경학적 손상도 예방적 두개골 절제술의 좋은 적응증이 될 수 있을 것이라고 생각한다. 뇌부종에 의한 신경의 손상에서 주요기전이 뇌혈류의 저하이며 혈류의 저하로 조직의 손상이 발생하면 부종이 악화되어 악순환의 고리를 형성하게 된다. 더욱이 지주막하 출혈 환자에서는 뇌혈관 연축이라는 혈류장애현상이 뇌부종과 동반하여 발생하기 때문에 두 가지 요인이 상승적으로 뇌손상을 일으킬 수 있게 된다. 이 경우 적극적인 감압두개절제술은 뇌혈류의 개선에 도움을 주며 부종과 혈관연축으로 인하여 손상의 위기에 처해 있는 뇌조직이 비가역적인 문턱을 넘지 않도록 여력을 증가시키는 역할을 한다고 할 수 있다. 이러한 원리는 전반적인 두개강내압 상승에서 뿐만 아니라 국지적인 부종과 신경학적 결손의 상황에서도 적용될 수 있을 것으로 판단된다. 즉 본 증례에서도 실어증이 fluctuation 했다는 것은 미세한 차이에 의해서 신경학적 결손이 비가역적으로 진행했을 수도 있다는 것을 의미한다고 할 수 있다. 
   본 연구에서는 12명의 환자 중 헌트-헤스 분류 상 4등급 이상에 해당하는 6명은 모두 글래스고우 결과 등급 4점 이상으로 타인의 도움 없이 생활이 가능한 정도로 회복을 하였다. 하지만 헌트-헤스 5등급에 해당하는 6명중 4명이 수술 후 얼마 지나지 않아 사망하였고 1명은 타인의 도움이 필요할 정도로 심각한 신경학적 손상을 가지게 되었다 그리고 나머지 한 명은 약간의 편측 부전마비외에는 심각한 신경학적 손상없이 회복하였다. Edward 등⁹⁾의 연구에서는 헌트-헤스 4등급에 해당하는 5명 모두 독립적인 생활이 가능한 정도로 회복하였고 헌트-헤스 5등급에 해당하는 3명중 1명이 독립적인 생활이 가능하게 되었고 나머지 2명은 사망하거나 불량한 결과를 가지게 되었다. Buschmann 등⁵⁾은 높은 두개내압을 가진 뇌지주막하출혈 환자 38명중에서 예방적으로 두개골절제술을 시행한 21명의 환자 중 52.4%에서 글래스고우 결과 등급 4점 이상의 결과를 얻었고 두개내혈종 때문에 이차적으로 감압두개절제술을 시행한 5명의 환자, 뇌경색의 영상학적 소견 없이 발생한 뇌부종으로 인해 이차적으로 감압두개절제술을 받은 6명의 환자, 뇌경색에 의한 뇌부종으로 인해 이차적 감압두개절제술을 받은 6명의 환자에서 각각 60%, 83.3%, 16.7%가 글래스고우 결과 등급 4점 이상의 결과를 얻었다고 보고했다. 결과적으로 이차적 두개골 절제술을 받은 경우는 52%에서 글래스고우 결과 등급 4점 이상의 결과를 얻어 예방적 감압두개절제술과 이차적 감압두개절제술간에 큰 차이를 보이지는 않았다. 하지만 이 연구에서는 헌트-헤스 등급을 구분하지 않고 모든 환자를 포함하고 있고 혈종 뿐 아니라 뇌경색 등 여러 가지 병리적 요인들을 포함하고 있기 때문에 직접적인 비교는 힘들 것으로 판단된다. 또한 이차적 감압두개절제술을 받은 환자들 중에서 예후가 좋았던 환자는 예후가 좋지 않았던 환자에 비해 일찍 수술을 받았다고 한다. 미리 적절한 수술 시점을 결정하기 힘들다면 이차적 감압두개절제술이 좋은 결과를 가져오기가 힘들 것 이다. D'Ambrosio 등⁷⁾은 예방적 감압두개절제술을 시행한 혈종을 가진 불량한 등급의 뇌지주막하출혈 환자 12명과 일반적인 개두술 과 혈종제거를 받은 10명의 대조군을 가지고 예방적 감압두개절제술에 따른 삶의 질에 대해 연구를 하였다. 그들의 연구에서 예방적 감압두개절제술은 환자의 생존율을 증가시키기는 하지만 환자의 삶의 질은 개선시키지 못했다. 하지만 이 연구는 연구대상이 작고 균일하지 못하며 실험군과 대조군이 적절하게 짝지어지지 못한 한계점이 있다. 본 연구에서는 이차적 감압두개절제술을 시행한 대조군에 대한 자료가 없기 때문에 다른 저자들의 연구와 직접적인 비교는 힘들 것이다. 
   Bizhan 등²⁾은 심한 두부외상환자에서 감압두개절제술 후 발생하는 합병증으로 모상건막하 혈종(subgaleal hematoma), 경막하 수종(subdural hygroma), 절개부위의 지연성 치유, bone flap의 감염 등을 언급하였다. 또한 수술 직후에 시행한 전산화단층 촬영상에서 증가한 부종과 출혈성 뇌좌상, 그리고 뇌경색에 대해서도 언급하였다. 본 연구에서의 12례의 환자들의 경우 이러한 합병증은 찾아볼 수 없었다. 
   본 연구의 한계점은 증례의 숫자가 12명으로 작고 적절한 대조군을 통하여 통계학적으로 유의한 결과를 끌어내지는 못했다는 것이다. 또한 두개내압이나 뇌혈류에 대한 객관적인 자료를 바탕으로 한 결과를 제시하지 못하였다. 향후 더 많은 증례들을 가지고 적절한 대조군을 설정한 비교연구를 통하여 더욱 유의한 결과를 도출 할 수 있을 것으로 판단된다. 

결     론 

   본 연구의 자료는 의식상태가 불량한 다량의 혈종을 가진 중대뇌동맥류 파열에 의한 뇌 지주막하출혈 환자에서 예방적 감압두개절제술이 효과적으로 사용될 수 있음을 보여주고 있다. 또한 세심하게 적응증을 고른다면 혈종에 의한 국소적인 신경학적 증상이 있는 경우에서도 예방적 감압두개절제술을 통하여 영구적 신경학적 결손의 발생을 막는데 도움을 받을 수 있다고 판단된다. 아울러 이 주제에 대해 통계학적으로 유의한 결과를 얻을 수 있는 한 층 진전된 연구를 제안한다. 

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