서     론

   후하소뇌동맥에서 발생하는 동맥류는 전체 뇌동맥류의 3% 미만을 차지할 정도로 매우 드물며,¹²⁾ 원위부 후하소뇌동맥 동맥류는 전체 후하소뇌동맥 동맥류의 30% 미만을 차지할 정도로 더욱 드물다.⁸⁾
   후하소뇌동맥 동맥류의 수술적 접근은 전방순환계 동맥류에 비하여 위치가 깊고 뇌간이나 뇌신경과의 인접 등으로 인하여 수술수기의 난이도가 높으며 발생빈도가 적은 이유로 수술수기를 습득할 기회가 상대적으로 적어 전방순환계의 뇌동맥류에 비하여 치료결과도 불량한 것으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 최근에는 혈관내 시술이 발달한 이후로 수술적 접근이 어렵거나 결찰이 어려운 경우와 고령 또는 전신상태가 불량하여 수술의 위험도가 높은 경우, 동맥류 결찰에 실패하거나 수술을 거부한 경우의 환자에서 뇌동맥류 결찰술의 유용한 대체치료로 인정되어 시행되고 있으며, 최근의 활발한 연구로 적용 대상이 넓어지고 있다. 특히 후방순환계에 발생하는 동맥류의 경우 수술의 어려움과 해부학적 특성 등의 이유로 혈관내 시술의 적합한 대상으로 보고되고 있다.⁶⁾
   본 연구에서는 1995년 3월부터 2003년 12월까지 수술적 치료 또는 혈관내 시술을 시행한 9례의 후하소뇌동맥 동맥류를 치험하고 임상분석과 각 상황에 따른 치료법에 대해서 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1995년 3월부터 2003년 12월까지 본 교실에서 후하소뇌동맥 동맥류로 수술적 치료 또는 혈관내 시술을 시행하였던 9례를 대상으로 전산화단층촬영 또는 자기공명영상 그리고 뇌혈관 촬영 등의 방사선학적 사진과 임상기록 및 수술기록지 등을 근거로 연령 및 성별분포, 내원시 임상증상, 동맥류 양상, 동반이상, 발생부위, 수술방법 및 결과 등의 임상 분석을 시행하였다(Table 1). 

결     과

1. 임상분석
   9례 환자의 연령분포는 41세에서 68세까지 다양했으며 60대에서 주로 호발하였고, 평균 57. 9세였다. 성별은 남자 2례, 여자 7례로 여자에서 주로 발생하였다.
   우연히 발견된 비파열성 동맥류로써 내원한 경우가 1례였으며, 나머지 8례는 동맥류 파열로 인한 두통, 의식저하 등을 주소로 내원하였다. 본원 내원하여 술 전 시행한 헌트-헤스 분류는 1 등급이 1례, 2 등급이 3례, 4 등급이 5례였다.

2. 방사선학적 특징
   뇌동맥류 발생부위는 후하소뇌동맥의 기원부에서 5례, 편도연수 분절(tonsillomedullary segment)에 1례, 종말범편도 분절(telovelotonsillar segment)에 2례, 피질 분절(cortical segment)에 1례였다. 동맥류의 크기는 10 mm 이하의 소동맥류가 7례, 10 mm 이상의 대동맥류가 2례였다. 뇌혈관촬영에서 다른 이상이 발견된 경우는 2례였으며, 모두 비파열성 동맥류가 다른 부위에서 관찰되었고, 그 중 한 례에서는 다발성으로 발견되었다. 좌측 후하소뇌동맥에서 동맥류가 발생한 경우가 6례였으며, 우측은 3례였다. 

3. 수술방법
   수술방법은 후하소뇌동맥이 위치한 부위에 따라서 선택하였다. 후하소뇌동맥의 기원부에 발생한 5례 중 3례 및 편도연수 분절에 발생한 1례에 대해서는 측와위 또는 파크 벤치 자세(park bench position)로 후두하부위에 하키 봉(hocky stick) 또는 중심부위 피부절개(paramedian incision) 후 한쪽 후두하 개두술을 통하여 소뇌반구 및 편도 연수 하부뇌신경, 추골동맥 등을 확인 후 동맥류 수술을 시행하였다. 종말범 편도 분절에 발생한 2례 및 피질 분절에 발생한 1례에 대해서는 복와위에서 정중 피부 절개 후 양측 후두하 개두술을 통하여 소뇌편도를 상방으로 견인하여 원위부 후하소뇌동맥과 동맥류를 확인 후 동맥류 수술을 시행하였다. 특히 수술적 접근이 쉽지 않은 후하소뇌동맥의 기원부에 대해서는 혈관내 시술을 2례에서 시행하였다. 
   수술은 동맥류 경부를 직접 결찰한 경우가 6례였으며, 동맥류의 경부가 넓어 결찰 할 수 없었으나 동맥류가 근위부에 위치하여 포착시술법을 시행한 경우가 1례 있었다. 혈관내 시술을 시행한 2례 중 색전술을 시행할 수 없었던 1례에서는 그물망(stent) 만을 삽입하여 혈액학적 스트레스를 감소시켰다. 

4. 술후결과
   수술 후 결과는 퇴원 시 환자상태를 평가하여 글라스고우 결과 등급(Glasgow Outcome Scale)에 따라 양호는 4~5점으로서 다소 신경학적 장애는 잔존하나 타인의 도움 없이 일상생활을 영위할 수 있는 상태로, 불량은 1~3 점으로 타인의 도움 없이는 일상생활이 불가능한 상태로 분류하였다. 4례에서 양호한 결과를 보였으며, 5례에서 불량한 결과를 보였다. 양호한 결과를 보인 예는 모두 술 전 상태가 헌트-헤스 분류가 1 혹은 2등급으로 양호했었으며, 불량한 결과를 보인 예는 모두 술 전 상태가 4등급으로 좋지 않았다. 

5. 증  례

증  례 1 
   41세된 여자환자로 갑작스런 후두부 동통과 의식장애를 주소로 응급실을 내원하여 시행한 전산화단층촬영에서 뇌지주막하출혈과 뇌실내출혈이 확인되었다. 뇌혈관 조영술에서 좌측 후하소뇌동맥의 기시부에 직경 8 mm 정도의 뇌동맥류가 인지되었다. 우선은 뇌실외배액술을 시행하였으며, 입원 12일째 원외측방 하후두 접근법(lateral suboccipital approach)를 통해서 동맥류를 확인한 후 결찰술을 시행하였다. 술 후부터 일시적인 연하곤란을 호소하였으나 술 후 9일째 연하곤란은 호전되었으며, 술 후 14일째 다른 신경학적 이상 없이 퇴원하였다(Fig. 1). 

증  례 2 
   평소 협심증으로 약물 치료 중이던 62세 여자환자로 갑작스런 두통과 의식저하를 주소로 응급실 내원하여 시행한 전산화단층촬영에서 뇌실내출혈을 확인하고 원인 확인을 위해서 자기공명영상과 뇌혈관 조영술을 시행하였다. 좌측 후하소뇌동맥 기시부에 직경 11 mm정도의 동맥류가 인지되었고 좌측안동맥 기시부에도 동맥류가 발견되었다. 전산화단층촬영 및 뇌혈관 조영술 등을 고려하였을 때 후하소뇌동맥류 파열이 의심되었으며 건강상태를 고려하여 입원 7일째 혈관내 시술을 통하여 후하소뇌동맥류에 대하여 색전술 시행하였고 안동맥동맥류에 대하여서는 크기가 작고 보호자가 치료를 원하지 않아 경과 관찰하기로 하고 술 후 22일째 아무런 신경학적 장애없이 퇴원하였다(Fig. 2). 

고     찰

   후하소뇌동맥에 발생하는 동맥류는 전체 뇌동맥류의 3%미만을 차지할 정도로 드물며 동맥류의 대부분은 추골동맥에서 후하소뇌동맥이 기시하는 부위에 발생한다.¹¹⁾ 근위부 후하소뇌동맥 동맥류가 가장 많이 발생하는 곳은 종말범편도 분절로 알려져 있으며, Anegawa 등¹⁾은 71.4%에서, Lewis 등¹¹⁾은 34%에서 후하소뇌동맥 동맥류가 종말범편도 분절에서 발생하는 것으로 보고하고 있다. 이번 연구에서는 문헌보고에서와 같이 후하소뇌동맥동맥 기시부에서 5례로서 가장 많이 발생하였고, 근위부 후하소뇌동맥부위에서는 종말범편도 분절에서 2례가 발생하였다. 후하소뇌동맥 동맥류는 좌측에 주로 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 그것은 좌측 척추동맥이 더 잘 발달되어서 그로 인한 혈역학적인 스트레스가 더 많이 작용하기 때문으로 판단된다.⁴⁾ 본 연구에서도 전체 9례 중 6례가 좌측에서 우세하게 발생하였다. 
   문헌상 여자에서 더 흔히 발생하는 것으로 알려져 있으며,¹⁾ 발생하는 연령도 다른 곳에 위치한 동맥류에 비해서 더 젊을 때 발생하는 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 이번 연구에서도 9례 중 7례가 여자에서 발생하였으나, 평균 나이는 58세로서 문헌과는 달리 다른 곳에 위치한 동맥류의 발생 연령과 비슷한 것으로 조사되었다.
   후하소뇌동맥 동맥류에 대한 최초의 수술적 치료는 1932년 Olivecrona²⁾에 의해서 시행되었으며, 1958년 DeSaussure 등³⁾은 술 전 혈관촬영을 통해서 후하소뇌동맥 동맥류를 확인하고 포착시술법을 통하여 수술적 치료를 시행한 2례를 보고하였다. 후하소뇌동맥의 치료계획을 정하기 위해서는 해부학적 구조를 파악하는 것이 중요하다. 후하소뇌동맥은 매우 복잡하게 구불구불하며 많은 해부학적 변이가 알려져 있다. 뇌간으로나 제 4뇌실내에 위치한 맥락막총으로의 중요한 공급혈관들은 후하소뇌동맥의 전연수 분절(anterior medullary segment), 외측 연수 분절(lateral medullary segment), 편도연수 분절에서 기시하기에 동맥류의 정확한 위치와 공급혈관들, 박리정도, 측부 순환 여부 등을 잘 알아야 정확한 치료 계획을 세울 수 있다. 편도연수 분절 꼬리쪽 고리(caudal loop)의 근위부에 발생한 동맥류의 포착시술법은 뇌간공급혈관들의 혈류장애를 초래하여 신경학적 후유증을 야기할 수 있어 피해야 하나, 꼬리쪽 고리 원위부에 발생한 동맥류에서는 동맥류 경부를 직접 결찰 할 수 없는 경우 포착 시술법도 무방하다. 본 증례 5번에서도 종말범편도 분절에 발생한 동맥류에 대해서 포착시술법을 시행하였다. 
   수술 방법은 주로 후하소뇌동맥의 근위부에 위치한 경우에는 외측(lateral), 원외측방 하후두-경과(far-lateral suboccipital-transcondylar) 접근법을 함께 사용하게 되며, 이행부나 원위부에 위치한 경우에는 정중 후두하(midline suboccipital) 접근법을 사용하게 된다. 후하소뇌동맥의 원위부, 특히 척추동맥에서 후하소뇌동맥이 분지하는 곳에 위치한 동맥류의 수술적 치료의 결과는 근위부 동맥류와 비교해서 나쁘다. 이 부위는 깊은 위치로 인해 좁은 수술시야를 제공하며, 뇌간으로의 공급혈관과 뇌신경 등이 주위에 위치하기 때문이다.¹³⁾¹⁶⁾ 특히 추골동맥에 근접하여 동맥류가 발생한 경우 동맥류 주변에 위치한 하부뇌신경손상의 위험이 있다. 최근 혈관내 수술의 발달로 동맥류의 색전술과 함께 혈관원위부의 폐쇄도 좋은 치료의 한 방법으로 이용되고 있다.⁴⁾ 앞에서 언급한 것과 같이 일반적으로 혈관내 시술을 통한 후 하소뇌동맥의 폐쇄도 공급혈관이 없는 근위부에서 측부순환이 잘 발달되어 있어야 가능한 것으로 알고 있다. 하지만 측부연수는 잠정적으로 척추동맥, 후하소뇌동맥, 전하소뇌동맥, 기저동맥 등 다양한 곳으로부터 혈액공급을 받고 있다. Escourolle 등⁵⁾은 50%의 환자에서 후하소뇌동맥으로 부터 연수로의 혈액공급이 없다는 것을 발견하였으나, Krayenbuhl 등⁹⁾은 31%의 환자에서는 후하소뇌동맥 단독으로만 혈액공급이 된다고 보고하고 있다. 따라서 가끔씩 반대편 후하소뇌동맥과 동측의 전하소뇌동맥으로부터의 측부 순환이 충분히 발달되어 있는 경우 후하소뇌동맥은 원위부에서의 폐쇄가 혈관우회수술 없이도 가능하다고 본다. 실제로 원위부 폐쇄 후 혈관우회로수술의 필요성은 뇌경색이 발생하기 전까지는 결정하기가 어렵다.¹⁰⁾ 만약 혈관내 시술을 통한 일시적 혈류차단검사를 통해서 혈관우회로술이 필요하다면, 후하소뇌동맥과 후하소뇌동맥, 후두동맥과 후하소뇌동맥의 혈관우회로술이 가능할 것이다.
   후하소뇌동맥 동맥류의 수술후에 발생 가능한 합병증으로서는 임상적 혈관연축, 뇌수두증, 구음장애, 부전마비, 복시, 운동실조, 안면마비 등이 발생할 수 있으나 대부분 입원기간 동안 또는 그 후 일 년 이내 상당히 호전된다. Horowitz 등⁸⁾은 후하소뇌동맥 동맥류 수술을 38명의 환자에게 시행하고 66%에서 수술 후 합병증을 경험하였으나 곧 회복되어 퇴원시 74%, 술 후 6개월째에는 91%에서 글라스고우 결과 등급 4, 5점의 좋은 결과를 보였다고 보고했다. 본 연구에서는 증례 1에서 연하곤란, 증례 8에서 혀의 편향 증상이 술 후 발생하였으나 모두 퇴원 전 완전히 회복되었다.
   모든 뇌지주막하출혈을 가진 동맥류 환자에 있어서 고식적 혈관촬영이 중요하겠지만, 후하소뇌동맥 동맥류를 가진 환자에 있어서는 양측 척추동맥 혈관촬영 소견을 위한 고식적 혈관촬영은 더욱 중요하다.²⁾ 비록 충분한 초기 검사를 시행하였다고 할지라도 후하소뇌동맥 동맥류가 발견되지 않는 경우가 있을 수 있는데,¹⁶⁾ 부분적인 혈관연축, 동맥류의 목부위에 위치한 혈전 등¹⁴⁾이 원인이 될 수 있다. 따라서 원인불명의 뇌지주막하출혈 환자에서는 특별한 주의가 필요하겠다. 
   예후에 영향을 미치는 요인으로는 Hillman 등⁷⁾은 내원시의 신경학적 상태(헌트-헤스 분류)가 가장 중요한 요소라고 보고하였으며, Sagoh 등¹⁵⁾은 고령의 환자와 원위부에 위치한 동맥류의 경우 예후가 나빠 환자의 연령과 동맥류의 위치가 예후에 영향을 미치는 중요한 요소라고 주장하였다. 본 연구에서는 연령에 따른 치료결과의 차이는 확인하기 어려웠으나, 내원시 헌트-헤스 분류에서 등급이 양호한 환자에서는 모두 치료결과가 좋았으며, 등급이 불량한 환자에서는 모두 치료결과가 나빴다. 이런 결과로 미루어 볼 때 환자수가 적어서 중요한 의미를 부여하기를 어렵겠지만, 문헌에서와 같이 내원시의 신경학적 상태가 가장 중요한 요소라고 판단한다. 

결     론

   비교적 드물게 발견되는 후하소뇌동맥 동맥류의 수술적 치료에 있어서 가장 중요하게 고려해야 하는 것은 동맥류의 위치이다. 가장 흔히 발생하는 후하소뇌동맥 기시부에 발생하는 동맥류에 있어서는 중요한 해부학적 구조물과 그로인한 많은 합병증 등으로 인해서 수술적 접근이 어렵다고 판단될 때는 혈관내 시술이 좋은 대안이 될 수 있을 것이다. 근위부 후하소뇌동맥에 있어서는 원위부에 비해서는 다소 쉬운 수술적 접근이 가능할 것이며, 종말범편도 분절 이후에 발생한 동맥류에 있어서는 모동맥과 함께 결찰을 시행 할 수도 있다. 
   후하소뇌동맥 동맥류의 치료에 비수술적 혈관내 시술이 향후 장기간의 추적관찰이 필요하겠지만, 단기간의 예후를 향상 시키는데 유용한 대체 치료방법으로 사료된다. 

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