서     론

   뇌동맥류파열로 발생하는 뇌지주막하출혈은 인구 10만 명당 6.5~26.4명의 빈도로 발생하며, 이들 중 약 1/3은 출혈 즉시 사망하고, 1/3은 병원으로 이송되나 적절한 치료를 받지 못한 채 사망하게 되며, 나머지 1/3만이 수술적 치료를 받는 것으로 알려져 있다.^1)3)19)21) 전체 뇌지주막하출혈 환자들 중, Good grade (Hunt &Hess grade I, II, III)의 경우, 조기수술을 시행하여 재출혈의 위험성을 막고 뇌혈관 연축에 관한 적극적인 치료를 시행함으로써 좋은 치료 결과를 얻고 있는 반면,^2)5)12)20) 전체 뇌지주막하출혈 환자의 20~40% 을 차지하고 있는 Poor grade (Hunt &Hess grade IV, V)의 경우, 재출혈 또는 심각한 허혈성 신경 손상으로 인해 뇌혈관 조영술 검사 전 또는 수술 전에 사망하거나, 수술을 하지 못할 정도로 전신 상태가 불량하여 수술을 포기하는 경우가 많아 이로 인한 치료 결과는 매우 나쁜 것으로 알려져 있다.^4)7)18)23)
   Poor grade 환자에 대한 치료 방침은 아직까지 논란의 여지가 많은 상태로, 조기 수술을 시행하여 재출혈 방지 및 수술후에 혈관 연축에 관한 적극적인 치료를 하는 것이 바람직하다는 쪽과 중증 뇌부종으로 인한 뇌 견인의 어려움, 높은 수술적 위험도, 수술 후 보이는 전반적인 불량한 예후 등의 이유로 임상양상의 호전을 기다려 지연 수술을 하는 것이 바람직하다는 쪽, 2가지 상반된 의견이 있다.^6)14)21)24) 최근 발표된 연구결과는 조기 수술을 시행하여 재출혈의 위험성을 예방한 후, 발병 초기부터 발생할 수 있는 이차성 허혈성 신경 손상에 관련하여 보다 집중적인 치료를 하는 방법이 Poor Grade 환자에 있어서 좀더 좋은 결과를 얻을 수 있음을 말하고 있다.^4)7)14)18)
   본 연구는 본 병원에서 치료한 Poor Grade 환자에 대한 치료 경험, 그에 따른 결과 및 이와 관련된 임상 인자들을 분석 함으로서 이들 환자들에게 있어 보다 좋은 임상 결과를 얻을 수 있는 치료 방침을 세워 보고자 한다. 

대상 및 방법

1. 대  상
   1998년 1월부터 2004년 12월까지 고려대학교 의과대학 구로병원에 내원한 전체 438명의 뇌지주막하출혈 환자들 중, 내원 당시 의식 상태가 불량한 Hunt &Hess grade IV, V환자는 모두 74명이었다. 이 중 내원 당시 전신 상태가 매우 불량하여 추가 검사 진행이 불가능한 경우 또는 보호자가 치료를 일찍 포기한 경우 등을 제외한 43명의 환자를 분석 대상으로 삼았다(Table 1, 2). 이 중 H&H IV등급 환자는 29명이었으며, V등급 환자는 14명이었다. 

2. 연구 분석 방법
   이들 43명의 환자를 완전히 회복되어 이전 사회생활에 복귀한 경우를 Good, 경미한 신경학적 휴유증은 남아 있으나 독립적인 일상 생활을 할 수 있었던 경우를 Fair, 중등도 이상의 장애가 남아 일상 생활을 영위할 수 없는 경우를 Poor, 출혈 후 6개월 내 뇌지주막하출혈 및 이로 인한 합병증으로 사망한 경우를 Dead로 분류하여 그 중 Good outcome group (Good, Fair)과 Poor outcome group (Poor, Dead)으로 나누어 임상 결과를 분석하였다. Good 환자 군은 5명, Fair 환자 군은 11명으로 총 16명의 환자가 Good outcome group, 나머지 27명의 환자는 모두 사망하여 모두 Poor outcome group에 속하였다. 각 군 별로 내원 당시의 나이, 성별, 내원당시 시행한 신경학적 검사 상태(Glasgow Coma Scale [GCS ], Hunt &Hess grade), 뇌전산화단층 촬영 상 보이는 뇌기저부 또는 뇌실내 출혈량(Fisher grade), 뇌혈관 조영술의 시행 여부 및 결과, 수술 시기, 입원당일부터 수술까지 걸린 시간, 합병증 등을 조사하였다(Table 1, 2). 이들에 대한 모든 자료는 대조표로 된 protocol을 이용하여 입원 및 외래 차트 조사, 방사선 영상 이미지 등을 후향적으로 조사하였다. 

3. 통계처리 방법
   각 군간의 인자간의 상관관계를 비교 분석하기 위하여 Chi-square test 또는 Fisher's Exact Test를 이용하여 P value < 0.05일 때 의미 있는 결과로 처리하였다. 모든 결과는 SAS 8.2를 이용하였다. 

결     과

1. 성별 및 연령 분포
   전체 43명의 환자들 중, 남성은 19명, 여성은 24명으로 Good outcome group에서는 남성 및 여성 환자 수는 각각 9명, 7명이었고, Poor outcome group은 남성이 10명, 여성이 17명으로 여성의 비율이 좀더 높았다(62.9%)(Table 3). 전체 환자 구성원의 평균 연령은 54.11세였고 연령대는 40대가 가장 많았다. 각 군의 평균 연령은 각각 50.81세, 56.07세였다, 70세 이상의 고령 환자 수를 비교했을 때, Poor outcome group에서는 8명으로 Good outcome group의 1명보다 더 많았다(Table 4). 

2. 내원 당시 시행한 신경학적 검사 상태
   Good outcome group에서는 H&H grade IV의 환자 수는 12명이었으며 grade V 환자 수는 4명이었다. 반면 Poor outcome group에서는 H&H grade IV 환자 수는 17명, grade V 환자 수는 10명으로 grade V grade의 환자 수가 Good outcome group보다 더 많았다(Table 5). 같이 시행한 GCS는 두군 모두 각각 5.51±0.78, 5.14±0.67로 큰 차이는 보이지 않았다. 

3. 내원 당시 시행한 뇌전산화 단층 촬영 결과
   내원한 모든 환자들은 뇌전산화단층 촬영을 시행하였으며 그 결과, Good outcome group은 Fisher grade III는 7명, grade IV는 9명이었으며 Poor outcome group은 각각 10명, 17명이었다(Table 6). 각 군의 Fisher grade IV환자에서 두개강내 출혈량을 조사했을 때, 출혈량은 각각 12.8±3.56cc, 19.3±4.52 cc였다.

4. 뇌혈관조영술 결과
   Good outcome group의 경우 16명 모두 뇌혈관조영술을 시행하였으나 Poor outcome group의 경우 전체 27명 중 17명 만이 뇌혈관조영술을 시행하였으며 6명은 내원 후 전신상태가 악화되어 혈관조영술을 시행할 수가 없었고 나머지 4명은 보호자가 시술을 거부하여 추가 검사를 시행할 수 없었다. 동맥류의 위치는 전교통동맥이 각각 9례, 8례로 가장 많았고 그 다음 중대뇌동맥 순으로 발견되었다. 다수의 동맥류도 발견된 경우도 2례가 있었고 4례의 경우에서 혈관조영술 검사상동맥류가 발견되지 않았다. 대부분의 동맥류는 5 mm 미만의 작은 크기를 보였다(Table 8).

5. 수술적 처치 결과
   Good outcome group에서 10명의 환자는 출혈 발생일로부터 3일 이내로 수술을 시행하였고, 4명은 심한 뇌부종 소견으로 지연 수술을 계획하여 수술을 받았다. 나머지 2명은 뇌혈관조영술 검사상 동맥류가 발견되지 않아 수술을 시행하지 않았다. 발병일로부터 수술을 시행한 날까지 걸린 시간은 평균 23. 18 ±4. 91 시간이었다. 13명은 개두술 및 동맥류 결찰술을, 나머지 1명은 혈관내 색전술을 시행하였다. 수술을 시행한 13명의 환자들 중, 2명은 심한 뇌부종으로 인하여 동맥류 결찰술을 시행한 후 감압적 개두술 및 뇌실외 배액술을 동시에 시행 하였으며 3명은 감압적 개두술 만을, 3명은 뇌실외배액술 만을 시행하였다. Poor outcome group의 경우 뇌혈관조영술을 시행한 17명의 환자 중, 7명이 조기 수술을 시행하였고, 심한 뇌부종으로 인해 5명은 감압적 개두술 및 뇌실외 배액술을 같이 시행하였으며 2명은 감압적 개두술 만을 시행하였으나 7명 모두 사망하였다. 5명은 지연수술을 계획하였으나 재출혈로 모두 사망하였고, 나머지 5명은 보호자가 수술을 거부하여 재출혈로 모두 사망하였다. 

6. 환자의 합병증 및 경과
   수술을 시행한 모든 환자에 대하여 수술 후 혈관 연축 예방을 위한 적극적인 치료를 시행하였다. 수술 후 모든 환자는 외과 중환자실에서 24시간 생체 징후, 의식 상태, 뇌압변화 등에 대하여 경과 관찰하였으며, 3H (Hypertension, Hemodilution, Hypervolemia)치료를 적극적으로 시행하였다. 감시 도중 혈관 연축이 의심되는 모든 환자에게 있어서 두개강내 중대뇌동맥에 대하여 혈류 초음파 검사를 시행하였고, 여기서 혈관 연축이 확인된 경우 보다 적극적인 치료를 병행하였다. 
   Good outcome group의 경우 Good recovery는 5명, Fair recovery는 11명이었다. 이 중 1명의 환자가 재출혈을 보였고, 5명의 환자가 뇌혈관연축 소견을 보였다. 한편, 5명의 환자가 경과 관찰 중에 뇌수두증이 발생하여 뇌실 복막 단락술을 시행하였다. 수술과 관련된 합병증으로는 상처 감염이 1례 있었고 내과적 합병증으로 폐렴 4례, 요로감염 1례, 간 기능이상소견1례가각각있었다. 
   Poor outcome group의 경우 27명 모두 사망 하였으며, 이들 중 18명은 재출혈로 사망하였으며 7명의 수술 환자의 경우 중증 뇌부종으로 인한 뇌연수 마비로 모두 사망하였다. 경과 관찰 중, 12명의 환자가 혈관 연축으로 인한 심한 허혈성뇌손상을 보였고, 5례의 급성 수두증이 발생하여 모두 응급뇌실외 배액술을 시행하였다. 수술을 시행한 7명의 환자에게 서는 수술과 관련되어 특별한 합병증은 없었으나 내과적 합병증을 동반한 경우가 많았다. 대부분 흡입성 폐렴으로 7례에서 나타났으며 중추성 요붕증 1례, 기흉 1례, 신부전 1례 등이 있었다. 

고     찰

   수술 현미경의 도입 및 미세 수술의 발달로 뇌지주막하출혈의 수술 성적은 과거에 비해 상당히 향상되었지만 여전히 전체 뇌지주막하출혈 환자의 치료 결과는 불량하며 특히 불량한 등급의 뇌지주막하출혈 환자 (Hunt &Hess grade IV, V)는 여전히 사망률이 높은 것이 현실이다.^4)13)18) Krupp 등은¹¹⁾ 지연수술을 시행할 경우, 뇌압이 충분히 조절된 상태에서 뇌견인으로 인한 손상을 최소화하고, 수술의 용이성으로 이들 환자의 수술 성적이 향상된다고 하였다.⁶⁾¹¹⁾ 하지만 수술을 기다리는 기간 동안 재출혈의 위험성이 크게 증가되어 불량한 등급의 환자에게 있어서 높은 사망률의 원인이 될 수 있다는 점이 지연 수술의 단점으로 지적되어 왔다. 하지만 최근 발표된 대부분의 연구 결과들은 이들 불량한 등급의 뇌지주막하출혈 환자의 치료 방침으로 조기 수술을 시행할 것을 말하고 있으며 이를 통해 두개강내 혈괴의 제거 및 뇌척수액의 배액을 빠른 시기에 시행함으로써 수술 후 두개강내 혈류를 호전시키고 이에 따른 혈관 연축의 예방 및 뇌부종의 진행을 감소시켜 이들 환자에 있어서 불량한 임상 결과가 좀더 호전 될 수 있을 것이라고 말하고 있다.^13)18)23) 본 연구에서도 본원에 내원한 불량한 등급의 뇌지주막하출혈 환자 43명을 Good outcome grade 환자 및 Poor outcome grade로 나누어 각 군별로 임상인자의 분석, 치료법 등을 비교함으로써 보다 개선된 치료방법의 정립 및 환자 선별에 대한 기준을 마련하려 하였다. 
   전체 43명 환자들 중, 남성이 19명, 여성이 24명으로 여성 비율이 55. 8%였으며 이는 여성이 지주막하 출혈 환자의 약 58%를 차지한다는 보고^7)15)19)와 별 차이가 없었다. 성별에 따른 예후 상관 관계를 살펴보았을 때, 각 군에 따른 성별의 통계적 유의성은 없었다(Table 12). 일반적으로 뇌지주막하출혈은 55~60세에 빈발하는 것으로 알려져 있으나^15)18)22) 본연구에서는 40대가 12명으로 가장 많았고 이는 전체 뇌지주막하출혈 환자를 대상으로 한 것이 아닌 불량한 등급의 뇌지주막하출혈 환자를 대상으로 한 것이기에 이에 따른 차이로 사료된다. 70세 이상의 고령의 환자의 비율이 Poor outcome group에서 의미 있게 높게 나왔으나 뚜렷한 인과 관계는 없었다(Table 9). 하지만 Poor outcome group에 고령 환자가 많은 이유를 분석해 보면, 내과적 질환의 동반이 많았고 이로 인한 내과적 합병증의 빈도가 Good outcome group보다 훨씬 높았으며, 보호자가 적극적 치료를 포기한 경우도 많았기 때문이라 생각된다 내원 당시 시행한 신경학적 상태(Glasgow coma scale)는 각각 5.5 ±0.78, 5.1±0.67로 두군에서 별다른 유의성을 보이지 않았는데(Table 9)이는 두군 모두 Poor grade 환자를 대상으로 하였기 때문이라 사료된다. Hunt &Hess grade와 관련하였을 때, 예후와 H&H grade 간에는 뚜렷한 연관관계는 보이지 않았으나(Table 9) 수술을 시행한 환자들을 대상으로 하였을 때(Table 7), H&H grade IV 환자일 경우 grade V 환자에 비해 수술을 시행했을 경우 보다 좋은 결과를 얻었음을 알 수 있었다(Table 9). Fisher grade와 관련한 예후 연관성은 보이지 않았다(Table 9). 한편 두개강내 혈종은 파열된 동맥류 환자에 있어서 갑작스런 사망의 원인이 될 수 있기에 조기 수술의 절대적인 적응증이 되며 혈종은 그 자체의 양 뿐만 아니라 그로 인한 혈관성뇌부종으로 초래되는 뇌압 상승이 혈관연축을 일으키는 원인이 될 수 있기에,^1)8)17)26) 본 연구에서도 이들 환자의 두개강내혈종과 관련하여 유의성을 살펴 보았으나 뚜렷한 연관 관계는 보이지 않았다(Table 9). 동맥류의 위치는 대부분 단발성이었으며 그 중 대다수는 전교통동맥 동맥류였고, 그 다음으로 중대뇌동맥 순이었다. 동맥류의 크기는 6례를 제외하고 대부분 5 mm 미만의 작은 동맥류를 보였고 이와 관련한 예후 상관관계는 없었다(Table 9). 본 연구에서는 Poor outcome group의 경우 뇌혈관조영술을 시행하지 않은 경우가 많았는데, 이는 고령의 환자인 경우 대부분 보호자들이 적극적인 치료 의지를 상실하여 적극적인 치료를 포기한 경우 많았고 일부 극소수의 경우 나이가 젊음에도 불구하고 생체 징후가 불량하여 추가 검사가 불가한 상태였기 때문이다. 각 군에서 발병일로부터 수술을 시행한 날까지 걸린 시간은 각각 평균 23.18±4.91 시간, 28.38±6.12 이었다. 수술 시기 선택과 관련하여 상관 관계는 보이지 않았으나(Table 9) Poor outcome group의 지연수술을 계획한 환자 군이 모두 사망하여 이 결과에 대하여 의미를 두기에는 다소 무리가 있어 보이며 전반적인 예후 관계에 대한 연구는 추 후에 필요할 것으로 사료된다. 
   이제까지의 임상결과를 분석했을 때, 본 연구에서 내원 당시 불량한 등급을 보이는 뇌지주막하출혈 환자의 경우 사망률은 56%였으며 다른 연구 보고에서 알려진 사망률 30~70%과 비교했을 때,^{4)7)13)14)18)} 큰 차이는 없으나 전반적인 결과로는 아직까지도 만족스럽지 못한 결과를 얻고 있다. 이에 본 연구에서 Good outcome group 및 Poor outcome group을 대상으로 임상 분석을 해본 결과 Hunt &Hess grade IV 환자의 경우 적극적인 수술 등의 처치를 시행했을 경우, grade V 환자의 경우보다 예후가 좋음을 알 수 있었다. 따라서 Hunt & Hess Grade IV환자에 있어서 조기 수술을 시행하여 뇌실질내 출혈을 제거 함으로써 악화 요인을 사전에 방지하고 재출혈을 막음과 동시에, 혈관 연축에 대한 적극적인 치료를 시행함으로써 이차적인 허혈성 뇌신경손상을 막는 것이 이들 H & H grade IV 환자에게 있어서 최선의 치료가 될 수 있을 것이라 사료된다. 하지만 Hunt & Hess grade V 환자들의 경우, 아직까지도 전반적인 치료 결과가 grade IV 환자 군에 비하여 불량하고, 또한 조기 수술 또는 지연 수술의 치료 시기의 선택이 아직까지 뚜렷한 우위를 보이는 결과가 없어 치료선택을 함에 있어 불만족스러운 것이 사실이다. 따라서 이들 환자에 대한 치료 방침에 대한 임상 연구는 추 후에 더 진행돼야 할 것으로 생각된다. 

결     론

   본 연구에서 최초 내원 당시 의식상태가 극히 불량한 뇌지주막하출혈 Hunt & Hess grade IV, V환자의 임상 치료 결과를 분석한 결과, 이들 환자들의 전반적인 예후는 여전히 매우 불량함을 알 수 있었다. 이는 재출혈, 혈관 연축 및 급성 뇌수두증으로 인한 이차적인 허혈성 뇌손상으로 인한 결과라 생각된다. 본 연구 결과, Hunt &Hess Grade IV 환자의 경우, 조기수술을 포함한 적극적인 치료를 하는 것이 H&H grade V환자 군에 비하여 Good outcome group의 비율이 더 높았고 이는 통계적으로 유의하였다. 따라서 이들 H&H grade IV환자의 경우 조기 수술을 시행함으로써, 재출혈의 발생을 막고 두개강 내압의 적극적인 조절 및 혈관연축에 대한 적극적인 치료를 조기에 시행하여, 이차적인 허혈성 뇌손상을 방지하는 방향으로 전개되어야 할 것으로 사료된다. 하지만 H&H grade V환자의 경우, 치료 시기 또는 방법과 상관없이 여전히 불량한 예후를 보여 이들 환자에 대한 치료 방침을 세우기 위한 더 많은 임상 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

REFERENCES

1. Adams HP. Early management of the patients with recent aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 17 ：1068-70, 1986

2. Adams HP, Kassel NF, Kongable GA, et al. Intracranial operation within seven days of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. results in 150 patients. Arc Neurol 45 ：1065-9, 1988

3. Bae JH, Choi BY, Kim SH, et al. Analysis of 440 surgically treated cerebral aneurysm-review of prognostic factors. J Kor Neurosurg Soc 25(6)：1230-8, 1996

4. Bailes JE, Spetzler RF, Handley MN. Management morbidity and mortality of poor grade aneurysm patients. J Neurosurg 72 ：559-66, 1990

5. Choi MC, Cho KH, Kim HK, et al. Analysis of 167 surgically treated cerebral aneurysms. J Kor Neurosurg Soc 14(4)：627-35, 1985

6. Deruty R, Mottolese C, Guyotat IP. Management of the ruptured intracranial aneurysm-early surgery, late surgery, or modulated surgery? Acta Neurochir(Wien) 113 ：1-10, 1991

7. Disney L, Weir B, Grace M, et al. Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients ：A prospective series. Neurosurg 23 ：1-9, 1988

8. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospam to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 61 ：1-9, 1990

9. Hernesnieme J, Vapalahti M, Niskanen M. One-year outcome on early aneurysm surgery. A 14 years experience. Acta Neurochir(Wien) 122 ：1-10, 1993

10. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28 ：14-20, 1968

11. Krupp W, Heuenbrock W.  Management results attained by predominantly late surgery for intracranial aneurysms. Neurosurgery 34:227-33, 1994

12. Korean neurosurgical society. Neurosurgery ；Jungangmunwhajinsusa, Seoul, 1996, pp289

13. Lew D, Bryce W, Michael G and Canadian Nimodipine Study Group. Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients ：a prospective series. Neurosurgery 23 ：1-8, 1988

14. Ljunggren B, Saveland H, Brandt L, et al. Early operation and overall outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 62 ：547-51, 1985

15. Macdonald RL, Weir B. Pathophysiology and clinical evaluation of subarachnoid hemorrhage ：In Youmans JR ：Neurological surgery 4th ed, W. B. Sounders, Philadelphia, 1996, pp1224-42

16. Mendel RC, Carter LP. Evaluation and treatment of clinical vasospasm following subarachnoid hemorrgage. Contemp Neurosurg 16(6)：1-6, 1994

17. Mohr G, Ferguson G, Khan M, et al. Intraventricular hemorrhage rom ruptured aneurysm. retrospective analysis of 91 cases. J Neurosurg 58 ：482-7, 1983

18. Oh CW, Han DH. Treatment policy for patients with Hunt-Hess grade IV and V SAH ：J Kor Neurosurg Soc 23(12)：1407-15, 1994 

19. Pakarinen S. Incidence, etiology, and prognosis of primary subarachnoid hemorrhage ：A study based on 589 cases diagnosed in a defined urban population during a defined period. Acta Neurol Scand[Suppl] 29 ：1-128, 1967

20. Park HC, Lee KC, Lee KS, et al. Clinical analysis of aneurismal subarachnoid hemorrhage. J Kor Neurosurg Soc 14 (4)：617-26, 1985

21. Sahs AL, Perret G, Locksley HB, et al. Intracranical aneurysms and subarachnoid hemorrhage ：a cooperative study. Lippincott, Philadelphia, 1969, pp1221

22. Sano K, Asano T, Tamura A. Acute aneurysm surgery. Physiopathology and management. Springer(Wien), New York, 1987, pp289

23. Seifert V, Trost HA, Stolke D, et al. Management morbidity and mortality in grade IV and V patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir(Wien) 103 ：5-10, 1990

24. Shephard RH. Ruptured cerebral aneurysm ：early and late prognosis with surgical treatment ：a personal series, 1958-1980. J Neurosurg 59 ：6-15, 1983

25. Sundt TM. Surgical technique for saccular and giant intracranial aneurysms. William & Wilkins, Baltimore, 1990, pp20

26. Winn HR, Newell DW, Mayberg MR.  Early surgery management of poor-grade patients with intracranial aneurysms : Clin Neurosurg 36:289-98, 1990

27. Yamagata S, Kikuchi H, Ihara I, et al.