서     론

   동안신경은 뇌동맥류나 뇌지주막하출혈에 의해 가장 손상받기 쉬운 신경 중 하나이다.^9)13)15) 동안신경마비는 내경동맥과 후교통동맥 또는 기저동맥과 상소뇌동맥 경계부위에서 뇌동맥류가 위치하고 있음을 시사하는 중요한 국소징후로 알려져 있다.¹⁾
   본 교실에서는 좌측 내경동맥 분지부에서 기시한 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈 이후 발생한 동안신경마비를 보였던 매우 드문 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   내원당일 발생한 의식저하를 주소로 70세 남자환자가 내원하였다. 내원당일 시행한 신경학적 검사에서 의식상태는 혼미(Hunt and Hess 등급 4)였고, 안구 검사에서 좌측 동공반사 소실, 좌측 동공 산대, 및 동공고정 소견을 보였다. 뇌전산화단층촬영 검사에서 Fisher 등급 4의 좌측 뇌실내출혈을 동반한 뇌지주막하출혈 소견이 보였고(Fig. 1), 뇌전산화단층촬영혈관조영 검사에서 좌측 내경동맥 분지부에서 발생한 3.1×2.7 mm 크기의 뇌동맥류가 발견되었다(Fig. 2). 뇌실외배액술을 시행하였으며, 초기 뇌압은 15mmHg로 측정되었다. 뇌실외배액술 후 의식상태는 깊은 기면상태로 호전되었으며 뇌압은 15~25 mmHg로 유지되었다. 증상발현 1일 후 좌측 테리온 접근법을 통한 개두술과 뇌동맥류 결찰술을 시행하였다. 
   수술 중 뇌부종이 심하여 뇌실액을 배액시켜 뇌압을 감소시켰으며, 실비안 열구를 박리하지 않고 좌측 내경동맥과 시신경을 노출시켜 내경동맥 근위부를 확보한 후 뇌동맥류를 노출시켰다. 뇌동맥류는 좌측 내경동맥 분지부에 후-내측 방향으로 향하고 있었으며, 특히 경동맥조(carotid cistern)와 동맥류 주위에 다량의 혈괴가 있었고, Sugita 7mm 직형 클립을 이용하여 뇌동맥류를 결찰하였다(Fig. 3). 술 후 12일 째 의식상태는 명료한 상태로 호전되었으나, 퇴원시까지 좌측 동안신경마비는 호전되지 않았다. 술 후 1년 째 추적검사에서 좌측 동안신경마비 중 안검하수는 부분적으로 호전되었으나, 동공산대 및 안구운동 장애로 인한 복시는 여전히 남아 있었다.

고     찰

   뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈에 동반된 뇌신경마비는 드물지 않다.⁴⁾⁶⁾⁹⁾ Green 등⁷⁾은 전체 동안신경마비 환자의 약 30%는 뇌동맥류 때문이라고 보고하기도 하였다. 동맥류에 의한 동안신경의 마비는 해부학적 근접성 때문에 대부분 후교통동맥 동맥류에 의해 발생한다.⁶⁾ 이보다는 더 드물지만 기저동맥 분지부, 상소뇌동맥의 동맥류에 의해서도 동안신경 마비가 발생할 수 있다.³⁾⁴⁾⁹⁾ 하지만 내경동맥 분지부 동맥류 파열에 의한 동안신경 마비는 그 예가 극히 드물다. 그 이유로는 해부학적으로 내경동맥 분지부는 동안신경과의 거리가 후교통동맥보다 멀리 떨어져 있기 때문이다. Sakurai 등¹¹⁾은 일측성 안검하수 발생율에 대한 연구에서 771예의 뇌동맥류 중에서 74예에서 일측성 안검하수가 발생하였으며, 그 중 단 2예에서만 내경동맥 분지부의 동맥류에 의한 것이라고 보고한 바 있다. 또한 Laun and Tonn,⁹⁾ Sato,¹²⁾ Watanabe 등¹⁴⁾이 보고한 일측성 동안신경 마비를 일으키는 뇌동맥류의 분포에 대한 연구를 종합해보면, 전체 203예의 뇌동맥류 중에서 내경동맥 분지부 뇌동맥류는 단 5예(2.5%)에 불과하였다.
   뇌동맥류 파열에 의한 뇌신경 마비가 발생하는 기전은 1) 뇌신경과 뇌동맥류개의 직접적인 접촉, 2) 뇌동맥류 파열로 발생된 출혈에 의한 이차적인 영향, 3) 두개내압 상승에 의한 원격 효과, 4) 기저동맥 뇌교분지의 혈관수축 등이 있다.²⁾⁵⁾⁸⁾ 해부학적 근접성 때문에 비파열성 뇌동맥류에 의한 직접적인 동안신경 압박이 대부분을 차지하고, 뇌동맥류 파열 이후 발생한 안구운동과 연관된 신경-안과학적 이상은 드물게 보고되고 있다.⁵⁾⁸⁾ Meyer 등¹⁰⁾은 동안신경에서 멀리 떨어진 뇌동맥류에 의한 동안신경 마비는 수조에 국한된 고농도의 혈종의 분해산물에 의한 동안신경 손상 또는 영양동맥의 허혈에 의한 가능성에 대해 보고하였다. 또한 Coyne과 Wallace⁴⁾는 중뇌주위조(perimesencephalic cistern)에 다량의 혈괴가 동안신경을 압박하여 발생하였다고 하였다. 마찬가지로 본 증례에서도 동안신경마비가 발생된 원인은 내경동맥 분지부 동맥류 파열 이후 동맥류 주변과 경동맥조 내의 다량의 혈괴가 동측의 동안신경을 압박하여 발생한 것으로 생각된다.
   동맥류 파열에 의한 동안신경마비의 회복은 초기증상 발생과 수술시기의 간격이 짧을수록 예후가 양호하다고 알려져 있다. Fujiwara 등⁶⁾은 완전동안신경 마비를 보인 21예의 뇌동맥류 환자에서 신경마비 발생시점과 수술 시기 간격과의 관계를 분석한 결과 완전 회복은 평균 약 3주, 부분 회복은 약 6주에서 보였으나 동안신경 마비 발생 후 17주가 지난경우에는 수술을 하더라도 전혀 변화가 없었다고 보고하고 있다.

결     론

   본 교실에서는 좌측 내경동맥 분지부에서 기시한 동맥류에 의해 동측의 동안신경의 마비가 초래된 매우 드문 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. 심한 두통 및 뇌지주막하출혈 후 발생된 동안신경 마비환자에서 감별진단으로 내경동맥 분지부에서 기인한 동맥류 파열도 함께 고려되어야 할 것이다.

REFERENCES

1. Biousse V, Newman NJ. Aneurysms and subarachnoid hemorrhage. J Neuroopthalmol 10:631-51, 1999 

2. Chou SY, Digre KB. Neuro-ophthalmic complications of raised intracranial pressure, hydrocephalus, and shunt malfunction. J Neuroophthalmol 10:587-606, 1999

3. Chun HJ, Kim JM, Cheong JM, Bak KH, Kim CH, Oh SJ. Oculomotor nerve palsy due to ruptured multiple anterior choroidal artery aneurysm. J Korean Neurosurg Soc 31:373-6, 2002 

4. Coyne TJ, Wallace MC. Bilateral third cranial nerve palsies in association with a ruptured anterior communicating artery aneurysm. Surg Neurol 42:52-6, 1994

5. Fox JL. Intracranial aneurysms. New York, Springer-Verlag, 1983, pp 849-50

6. Fujiwara S, Fujii K, Nashio S, Matsushima T, Fukui M. Oculomotor nerve palsy in patients with cerebral aneurysms. Neurosurg Rev 12:123-32, 1989

7. Green WR, Hackett ER, Schlezinger NS. Neuro-ophthalmological evaluation of oculomotor nerve paralysis. Arch Ophthal 72:154-67, 1964

8. Kudo T. Post operative oculomotor palsy due to vasospasm in a patient with a ruptured internal carotid artery aneurysm: A case report. Neurosurg 19:274-7, 1986 

9. Laun A, Tonn JC. Cranial nerve lesions following subarachnoid hemorrhage and aneurysm of the circle of Willis. Neurosurg Rev 11:137-41, 1988

10. Meyer YJ, Paine JT, Batjer HH. Focal subarachnoid hematoma: An unusual case of delayed third cranial nerve paralysis. Surg Neurol 34:169-72, 1990 

11. Sakurai Y, Enokida M, Suzuki J. Cerebral aneurysms. Tokyo, Neuron publishing Co., 1979, pp 101-7

12. Sato T, Sakurai Y, Suzuki J. Neuroopthalmological findings following the onset of rupturing of cerebral aneurysm. Tokyo, Neuron publishing Co., 1979, pp 95-107

13. Stehbens WE. Intracranial aneurysms. St. Louis, CV Mosby, 1972, pp 352-470

14. Watanabe A, Ishii R, Tanaka R, Tokiguchi S, Ito J. Relation of cranial nerve involvement to the location of intracranial aneurysms. Neurol Med Chir 22:910-6, 1982 

15. Weir B. Ophthalmology of aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1987, pp 119-33