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서 론
허혈성 뇌졸중은 첫째, 동맥경화에 의해 발생하는데, 대부분 동맥의 근위부에서 원위부로의 혈전증(artery to artery embolization), 1/3 정도에서 대뇌에서 혈류 측부순환이 발달하지 못한 경계 부위에 혈류역학적(hemodynamic, watershed) 뇌경색, 그 외 동맥 자체의 동맥경화-혈전성 폐색(in situ occlusion) 등에 의한다. 둘째, 10~15% 정도에서 심장으로부터의 색전증에 의해 발생한다.37) 드물게 혈관염, 혈액 구성성분의 변화, 손상 등이 허혈성 뇌졸중을 일으킬 수 있다.
최근 수술현미경 및 수술수기의 발달, 미세수술기구 그리고 봉합재료의 개발과 함께, 이러한 발생 기전에 근거해서 수술적 치료가 필요한 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 전순환계와 후순환계의 혈관재생을 위해 경동맥내막절제술(carotid endarterectomy, CEA) 그리고 여러 종류의 두개내-외우회로형성술(EIAB)이 시도되고 있다.
CEA는 1953년 DeBakey16)에 의해 처음 시도된 이래 그 효과에 대해 논란이 있어 오다 1991년 유럽15)과 미국40)에서 협동연구를 통해 약물치료에 비해 효과가 있다는 사실이 입증되었다. EIAB는 1985년에 발표된 측두동맥(STA)-중대뇌동맥(MCA) 문합술의 국제공동연구11)12)에 서 뇌경색 재발을 억제하는 데 있어서 내과적 치료와 비교할 때 측두동맥-중대뇌동맥 문합술이 더 효과적이라고 할 수 없다고 하였으나 이 연구는 환자 선택에 있어서 뇌 혈역학적인 면을 고려하지 않았다는 점에서 문제가 있었다. 이후에 보고 된 연구에서는 측두동맥-중대뇌동맥 문합술이 뇌혈역학 장애가 있는 환자군에서 뇌경색의 재발을 감소시키고 신경학적 증상을 개선하는 효과가 있다고 주장하며, 점차 그 보고가 증가되고있는 추세이다.22)41)44)
급성 뇌허혈 환자의 최초 접근 및 평가에 따른 수술 환자의 선택, 그리고 뇌허혈의 수술에 있어서 가장 많이 시행되고 있는 CEA와 EIAB의 수술수기 및 수술주위의 환자처치(perioperative management)에 대해서 문헌고찰과 저자의 경험을 토대로 서술하고자 한다.
급성 뇌허혈의 접근
갑 작스런 국소 뇌신경장애 증세가 발생했을 때 신경외과 의사가 진단을 위해 가져야 할 중요한 질문을 통해 점진적인 접근을 해야 하는데, 1 뇌졸중 증세인가? 2 허혈성인가 출혈성인가? 3 어떤 혈관(큰 혈관 혹은 작은 혈관)이 막혔는가? 4 위험인자는 무엇인가? 등으로 생각해 볼 수 있다. 이러한 과정을 통해 진단 방향 및 진단에 대한 결정(decision-making)을 함으로써 적절한 치료전략을 세울 수 있다. 무엇보다도 어떤 혈관이 막혔는지를 아는 것이 가장 중요한데 임상경험이나 각각의 대뇌동맥의 폐색에 따른 증세를 정확히 앎으로서 어느 정도 알 수 있다. 즉 모든 예에서 그렇다고 할 수는 없지만 대표적인 신경 기능인 의식장애, 언어장애(dysphasia), 시력장애, 안구운동장애, 인지기능장애, 운동기능 장애 등이 복합적으로 생기면 higher cortical function의 장애로 큰 혈관이 막혔다는 의미이고, 순수한 반신마비, 순수한 감각장애, 실조성 반신마비, dysarthria-clumsy hand syndrome 중 한 가지만 있을 때는 lacunar disease로 작은 혈관이 막혔다는 것을 의심 할 수 있다. 뇌경색이 발생하게 되면 증상 발현 12시간 내에 CT에서 이상 소견을 발견 할 수 없다고 알려져 있으나, 수 시간 이내에도 중대뇌동맥의 고음영(hyperdense middle cerebral artery, Fig. 1), 기저핵 또는 insula에 국소적인 경미한 저음영, sulcal 또는 cisternal effacement 등이 나타날 수 있다.52)53) 그리고 뇌경색 발생 3~6 시간 이상 지나야 T2강조영상에서 변화가 나타나나 확산자기공명영상(diffusion MRI)에서는 수분 이내에 이상 소견을 관찰 할 수 있다. 개인적인 경험으로 환자가 외래로 내원 하였을 경우는 대부분 일과성허혈발작(TIA)이나 비진행성 뇌허혈증이므로 MRI와 MR혈관검사(MRA)로 접근이 가능하지만, 응급실로 내원하면 먼저 뇌CT, CT혈관조영술, 경동맥 초음파(color doppler/duplex)를 하여 어느 혈관(큰 혈관 혹은 작은 혈관)에 문제가 있는지 신속하게 확인하고, 병변이 발견되면 좀 더 확실하게 뇌혈관조영술로 병변과 측부순환 정도를 확인함으로써 약물치료, 동맥내혈전용해술, 응급 혈관재생술 중 어느 것을 선택해야할지 결정하는 것이 현명하다. 특히 경동맥이나 중대뇌동맥에 협착이 있는데 뇌혈관검사에서 측부순환이 별로 발달하지 못 했을 경우는 곧 혈관폐색과 함께 진행성 뇌허혈증이 발생 할 수 있다는 것을 시사하기 때문에 매우 주의해야한다.
급성 뇌허혈로 수술을 해야 할 경우를 신경외과적인 측면에서 분류해 본다면, 1) 내경동맥이나 중대뇌동맥과 같은 큰 혈관이 막힌 경우는 2가지로 생각하여 치료해야 한다. 첫째, 수개월 또는 수년 동안에 걸쳐 서서히 막혀 측부순환이 어느 정도 발달된 상태에서 증상이 나타났을 때는 뇌혈관 확장능력검사로 환자를 선별하여 EIAB를 할 수 있다. 둘째, 갑작스럽게 막힌 경우 발병 3시간 이내에 병원에 도착했을 때는 정맥에 혈전용해제(r-TPA)를 주사하고, 발병 6시간 이내에는 동맥 내 유로키나제를 주사하여 혈전을 녹이는 방법이 우선적이라고 생각되나, thromboendarterectomy33)도 고려해 볼 수 있다. 시기를 놓친 경우는 감압술을 하기도 하지만 더 많은 후유증이 남거나 사망 할 수 있다. 2) 작은 뇌혈관이 막힌 경우 대부분 약물로 치료가 가능하나, 두개 외 내경동맥에 협착이 있어 원위부로의 혈색전증이나 혈류역학적 뇌경색을 유발한 경우 CEA를 하고, 중대뇌동맥에 협착이 있는 경우는 EIAB를 고려할 수 있다. 수술 외에 좁아진 동맥까지 도관을 삽입한 후 좁아진 부위에 스텐트를 이용하기도 한다.
경동맥내막절제술
1. 경동맥 협착 측정법
경동맥 협착 정도를 측정하는 방법은 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)40)과 The European Carotid Surgery Trial(ECST)15)의 두 가지 방법인데 NASCET의 방법이 현재 더 널리 쓰이고 있다. NASCET의 방법은 협착부위의 원위부 직경(n)에서 협착부위 직경(d)을 뺀 후 이를 다시 협착부위의 원위부 직경로 나눈 후 100을 곱하여 백분율로 계산한다. 즉 공식으로 나타내면(n-d/n)×100으로 표현된다.
2. 수술 적응증
내경동맥 협착증의 자연경과는 다양하게 보고되고 있지만 증상이 있을 때 NASCET40)에서는 30%미만, 30~69%, 70%이상의 협착이 있을 경우 4년간 뇌졸중의 위험율은 각각 4.5%, 8.3%, 14.5%, 증상이 없을 때는 75%미만의 협착이 있는 경우 1%의 뇌졸중을, 협착이 75%이상인 경우 TIA와 뇌졸중을 10%51)정 도 유발하기 때문에 환자의 여명 기간 동안 이 보다 더 적은 범위 내에서의 수술 합병증을 생각하고 수술에 임해야 할 것이다. 수술의 적응증을 위해서는 증상 유무, 협착의 정도, 협착 부위에 궤양 유무, tandem 병변이나 반대측 협착 유무, 측부순환의 발달 정도, 수술 위험율, 관상동맥이나 폐질환 등 동반질환 유무를 우선 고려해야 한다. 이러한 기준 중 협착의 정도를 토대로 미국과 유럽에서 다수의 임상연구를 진행하여 그 결과를 발표하고 있는데 대표적인 시도들을 살펴보면, 증상형 경동맥 협착과 비증상형 경동맥 협착의 두 가지로 요약 할 수 있다.
1) 비증상형 경동맥 협착
대표적으로 4가지의 전향적, 무작위적 임상연구6)9)51)55)를 하였는데, 일반적인 특징은 결론적이지 못하고 수술 주위 이환율과 사망률이 3%이내여야 한다고 보고하고 있다. 이 중 The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study(ACAS)51)는 1995년 60% 이상의 경동맥 협착 환자 1,662명을 대상으로 한 최대 규모의 임상시험으로 5년간 뇌졸중 발생율이 수술군 5.1%, 비수술군 11.0%로 53%의 상대적인 위험율 감소가 있었다. 그러나 이 연구도 경험 많은 병원들만 참여하였고 환자의 분포는 95%가 백인이라는 문제점을 안고 있다.
2) 증상형 경동맥 협착
대표적으로 3가지의 임상연구15)32)40)를 하였는데, 일반적인 특징은 70%이상의 협착이 있을 때 수술이 뇌졸중에 대한 방지 효과에 큰 의미가 있었고, 비수술군의 뇌졸중 위험율은 과거 보다 높다고 하였다. 특히 1998년 NASCET7)의 연구에서는 50~69%의 협착이 있을 경우 5년간 수술군은 15.7%, 비수술군은 22.2%로 뇌졸중 위험율은 6.5%정도 감소를 보였다. 그러나 이 또한 너무 경험 많은 병원들만 참여하였다는 문제점이 있다.
이러한 시도들을 요약해 볼 때 비증상형 경동맥 협착은 60% 이상에서 협착을 보일 때, 증상형 경동맥 협착은 70% 이상일 때 CEA를 고려해야 할 것으로 생각된다.
3. Special surgical considerations
1) 급성 폐색
증상이 비교적 경미하나 진행하는 환자에서, 경동맥 협착증으로 뇌혈관조영술이나 CEA 후의 급성 혈전증, 그리고 들렸던 경동맥 잡음(bruit)이 갑자기 사라졌을 때는 응급 CEA24)36)39)를 고려 할 수 있는데, 이 중 경동맥 협착증으로 비교적 쉽게 수술 했는데 심한 반신마비가 발생했을 때는 혈전으로 인한 폐색을 고려하여 특별한 검사 없이 응급CEA를 해야하고, 경미한 마비가 발생 했을 때는 비침습적인 검사를 한 후 CEA 하는 것을 보고19)하기도 한다.
2) Stump 증후군
경동맥분지부에서 내경동맥의 길이가 1 cm이상 남아있을 때는 외경동맥을 통해 색전이 가능하기 때문에 경동맥분지부에서 내경동맥의 stump를 결찰하고 CEA를 하는 것이 바람직하다.30)
3) 반대측 경동맥 협착-폐색
이 경우 수술하면 뇌졸중의 위험이 증가하나 최근에 수술 수기의 발달과 함께 증상이 있는 경우 CEA를 하며, 증상이 없는 경우는 동측을 통해 측부순환이 활발하게 이루어지고 있다는 증거이므로 관찰하고 반대측도 협착으로 인해 증상이 발생 할 때는 6주간격으로 수술을 한다.29) 그러나 일부34)에서는 수술의 위험을 고려하여 보다 안전한 스텐트 삽입을 추천한다.
4) Plaque 궤양
경동맥 협착에 궤양이 동반된 경우 뇌졸중의 위험이 증가하나 수술 적응증에는 논란이 있고, 심한 협착이 있는 경우 대부분 궤양을 동반하기 때문에 혹자13)는 50%정도의 협착이 있고 궤양이 있는 경우 CEA를 추천하기도 한다.
5) Tandem 경동맥병변
Tandem 경동맥병변이 siphon에 존재하는 예에서는 CEA 때 경동맥 일시 결찰로 인해 혈류속도가 일시적으로 저하됨으로써 수술 후 혈관이 폐쇄되는 위험이 있으므로 과거에는 수술이 부적합하다고 했으나 최근에는 수술을 하며,45) 수술의 위험을 고려하여 보다 안전한 스텐트 삽입을 추천하기도 한다.54)
6) 관상동맥질환이나 뇌동맥류가 동반된 경우
증상이 있는 쪽을 먼저 치료하는 것이 원칙이나 증상이 없을 때는 동시에, 그리고 심장증상이 동반된 경우는 단계적 치료를 하는 편이다.23)
7) Carotid thromboendarterectomy
경동맥의 폐색이 오래된 경우에는 EIAB를 고려하지만, 경동맥이 갑자기 막혀있고 신경장애 증상이 심하지 않을 때는 상기 수술로 효과를 볼 수 있는데 아직 논란이 있는 상태이다. 수술 전 뇌혈관조영술에서 측부순환에 의해 내경동맥의 원위부로의 역류가 확인 될 경우 이 수술로 완전 재개통의 가능성을 높일 수 있으나 혈색전증의 위험이 있다. 수술 방법은 일반 CEA와 같은 방법으로 경동맥을 노출 시킨 후 동맥 절개를 한다음 2 F Forgathy 도관을 carotid siphon 가까이(10~12 cm) 진행 시키고 0.2 ml balloon을 확장시켜 잡아당기면서 피떡(Fig. 2)을 제거하며 역류를 확인한다. 2-3회의 반복에도 역류를 얻지 못하면 고식적인 내막절제술 후 수술을 끝낸다.33) 최근 혈관내시술로도 수술을 대체 할 수 있는 방법으로 그 치료의 영역을 넓혀가고 있다.
4. 수술 전 처치
경동맥 협착부위의 범위와 경동맥 분지부의 높이를 평가하여야 하는데, 유양돌기 첨부(mastoid tip)와 하아골각(mandible angle) 연장선상이 제 2 경추의 상단부에 해당되며21) 이 보다 높은 위치에 경동맥 분지부가 위치할 경우는 CEA가 어렵다. 또한 측부순환의 발달 정도와 뇌혈관예비능을 확인하여 수술 중 혈류 차단에 따른 뇌허혈의 발생 가능에 대비해야 한다. 그 외에 당뇨, 심장질환, 말초성 혈관질환, 고혈압 등 뇌졸중의 위험 있는 전신질환의 유무를 확인해야한다. 수술 전에 사용하던 항혈소판제, 혈압 강하제, 당뇨약 등은 수술 당일 까지 계속 사용해도 무방하나 항응고제는 수술 4~6시간 전에 투여를 중단하여야 한다.
5. 수술 수기
뇌파검사나 TCD 감시장치를 설치한 후 마취는 혈압을 거의 정상 범위로 유지하여야하며, 수술 자세는 앙아위에서 고개를 병변 반대로 돌리고 머리는 약간 신전한 상태로 고정한 후 병변 부위를 소독할 때는 색전이 일어나지 않도록 부드럽게 한다. 피부 절개는 유양돌기 첨부에서 sternal notch를 잇는 선상에서 흉쇄유돌근의 전방 경계를 따라 하악골각에서 손가락 하나 정도 아래로 떨어져 유양돌기 쪽으로 뒤로 향하게 해야 안면신경의 손상을 예방 할 수 있다.
경부 박리는 경동맥의 맥박을 촉지하면서 내경정맥의 내연을 따라 진행하면서 총경동맥과 내경동맥, 외경동맥을 확인한다. 내경동맥과 외경동맥을 구분하는 방법은 첫째 내경동맥에는 분지(branch)가 없고, 둘째 내경동맥이 외경동맥 보다 뒤쪽에 있으며, 셋째 내경동맥을 일시 클맆 후 경두개도플러(TCD)로 중대뇌동맥의 혈류를 측정하여 알 수 있다. 내경동맥을 가로질러 내경정맥으로 연결되는 총안면정맥을 결찰 후 잘라서 내경정맥과 함께 외측으로 젖히고, 설하신경은 내측으로 조심스럽게 견인하여 삼키는 기능의 손상을 예방해야한다. 견인기의 내측 이빨은 외측에 비해 피하조직 이하로 너무 깊게 위치시키면 인두신경(laryngeal nerve)의 손상이 올 수 있으므로 주의해야하고, 미주신경은 내경동맥과 총경동맥의 뒤쪽으로 주행하므로 이 부위의 박리나 일시적으로 결찰 할 때는 반드시 충분히 박리하여 분리해 놓아야한다. 경신경고리(ansa cervicalis)는 상지와 아래에서 올라오는 하지로 나누어지는데 하지를 끊어 상하를 분리함 으로써 경동맥의 박리가 더 용이해 질 수 있다. 내경동맥은 죽종이 있는 부위의 1 cm 원위부까지 노출하는 것이 내막절제를 위하여 좋다.
동맥을 일시 결찰 하기 전에 헤파린 5,000 U를 그리고 뇌보호를 의해 바비츄레이트를 정맥 주사한 다음, 동맥류 클맆이나 umbilical tape를 이용한 Rummell tourniquet로 내경동맥, 총경동맥, 외경동맥, 상갑상동맥 순으로 일시 결찰한다. 총경동맥부터 내경동맥의 원위부로 절개한 다음 죽종을 제거하고, 내경동맥의 말단 부위는 가볍게 잡아당겨 제거한 후 남아있는 intimal flap을 tacking suture한다. 이러한 시술 중에 뇌파의 변화를 인지하여 션트를 사용할 지를 결정해야 한다. 모든 debris의 제거가 완료되면 헤파린으로 씻어내고 6-0 Prolene을 이용하여 양쪽에서 연속 봉합하여 가운데서 만나도록 한다. 봉합을 완료하기 전에 내경동맥의 원위부에 있는 일시결찰을 풀어 혈액의 역류를 확인한 후에 다시 결찰하고 마지막 봉합 직전에 헤파린으로 충분히 세척한 다음 봉합을 완료한다. 일시결찰은 먼저 상갑상동맥, 외경동맥을 열어 색전 가능 물질을 외경동맥 쪽으로 배출 시킨 다음 총경동맥, 내경동맥 순으로 개방한다. 봉합 부위의 소량 출혈은 oxidized cellulose(Surgicel)로 덮어 지혈하고, 혈종 형성으로 인한 기관지 압박에 주의 하며 창상 부위를 순서적으로 봉합한다.
6. 수술 후 처치
과거에는 수술 후 최소 24시간 동안 중환자실에서 관찰하였으나 최근에는 전신 및 심장상태가 허락된다면 조기에 환자를 움직이게 하여 퇴원 시킨다. 수술 후 드물게 발생하는 뇌출혈은 고혈압이 잘 조절되지 않았거나, 동측의 극심한 두통, 안면통, 간질발작 등을 나타내는 대뇌과혈류증후군 때문인 것으로 얘기되고 있는데, 이 중 대뇌과혈류증후군은 수술 전 협착이 심했던 환자에서 호발하며 normal perfusion breakthrough와 비슷한 현상으로 설명되어지고 있다.8) 따라서 수술 후 혈압을 정상으로 유지하는 것이 매우 중요하며, 특히 첫날에는 수술 부위의 혈종 발생을 주의 깊게 살펴야한다. 그 외에 설하신경, 미주신경, 후두신경, 안면신경마비 등 뇌신경마비, 뇌경색, 심근경색, 재발성 경동맥협착 등의 합병증에 유의 하여야 한다. 수술 후 추적검사는 이중(duplex)초음파, 뇌혈관조영술(Fig. 3), CT혈관조영술이나 MRA 등을 1년 까지 할 수 있다.
7. Controversies in CEA
1) 전신 혹은 국소 마취
전신 마취는 뇌 보호와 생체 징후를 잘 조절 할 수 있다는 장점이 있는 반면 환자의 신경학적 평가를 전기생리학적 감시 장치에만 의존 할 수밖에 없다는 단점이 있다. 반면 국소 마취는 그 반대의 장단점을 가지고 있으며 최근 수술 수기의 발달로 국소 마취를 선호하는 경향이 있다.14)49)
2) 션 트
션트를 사용해야 하느냐 하지 않느냐에 대해서는 논란이 아직 많으나 션트의 사용으로 발생 할 수 있는 문제점과 장점을 고려했을 때 최근에는 션트를 사용하지 말자는 의견이 더 많은 경향이 있다.18)31) 션트를 사용함으로써 첫째 색전을 유발하거나 둘째 내피 손상의 우려가 있고 셋째 죽종의 제거에 방해가 되는 단점이 있다. 저자는 경동맥의 일시결찰 후 뇌파검사에서 뇌파가 70% 이상의 심한 감소가 있을 때 션트를 하며 소아용 feeding tube(No. 8)를 사용하나 실제 그러한 경우는 소수에 불과하고, 뇌혈관조영술에서 측부순환이 잘 발달된 경우는 션트를 할 필요가 없다고 생각한다.
3) Patch graft
사용되어지는 재료로는 saphenous vein, Gore-Tex(polytetrafluoroethylene), Dacron 등을 들 수 있는데 saphenous vein이 가장 널리 쓰이고 있다. 협착 부위를 넓게 해주며 혈류 장애를 최소화 해주어 수술 후 재협착의 빈도를 줄일 수 있다는 장점이 있는 반면, 봉합 시간이 길어지고 혈류의 속도가 느려져 소용돌이의 발생으로 인한 mural thrombi, 가성동맥류, 파열 등을 일으킬 수 있다. 따라서 수시로 사용하기 보다는 재협착으로 인해 재수술을 할 경우, 내경동맥이 작은 경우(특히 여자), 경부에 방사선 조사를 받은 경우, 습관적 과다 흡연가, 봉합을 지탱하기 어려운 약한 혈관벽을 가진 환자에서 추천된다.47)
4) 뇌 보호
바비츄레이트를 가장 많이 사용하고 심근기능 저하가 있는 환자에서는 etomidate를 사용 할 수 있다.35) 이 약제들의 뇌 보호의 기전은 다양하고 정확하게 규명되진 않았지만 임상적으로 확실한 효과가 있기 때문에 이의 사용으로 술자가 심리적 안정감을 가지고 더 섬세한 수술을 할 수 있으므로 그 사용이 적극 권장된다.
두개내-외우회로형성술
1. 수술 적응증
뇌동맥 모혈관에 폐색이 일어날 경우 임상 경과는 1) 이 부위에서 발생한 색전에 의해 피질이나 피질 하 부위에 경색을, 2) 뇌 전체의 순환장애 때문에 다엽성(multilobar) 경색으로 심각한 뇌 손상을, 3) 일과성 허혈 발작 또는 경미한 증세를, 그리고 4) 증상이 없는 경우 등 다양하다.1) 이는 측부순환의 발달정도가 뇌의 관류와 대사에 큰 영향을 줄 수 있음을 시사한다. Power 등43)은 내경동맥 폐색이 있는데 증상이 없을 경우 측부순환이 매우 발달하여 뇌허혈이 발생할 확률이 매우 낮기 때문에 혈관재생술이 필요 없다고 하였다. 또한 심한 경색에 의한 비가역성 뇌손상이 이미 발생한 경우도 수술의 의미가 없다고 할 수 있겠다. EIAB는 뇌혈류를 유지하거나 증강시키는 수술이기 때문에 측부순환이 중등도로 발달하여 경계선상의(borderline) 뇌대사를 가진 환자에서 효과가 있을 것으로 예상되나, 이에 대한 보다 객관적인 혈류역학적 지표의 개발이 필요하다고 하겠다. 결국 정확한 수술 대상 환자를 선택하기 위해 SPECT, Xenon CT, TCD, MRI 등을 이용하여 이러한 지표들을 찾기 위해 노력해왔으나 그 결과가 아직 불확실한 상태이다. 최근 Grubb 등17)은 PET에서 관찰되는 산소추출율(oxygen extraction fraction, OEF)의 증가가 뇌허혈 재발의 위험인자로서 중요한 역할을 하고, 증상 발현 2년 내에 OEF가 정상인 환자에 비해 재발율이 6~7배 높았다고 발표하였다. 이러한 결과는 Yamauchi 등57)의 증가된 OEF가 뇌허혈의 5년 위험율의 중요한 독립적인 인자라는 보고에 의해 더욱 강조되었다. 따라서 OEF의 증가는 EIAB를 위한 대상 환자의 선택에 향후 중요한 혈역학적 지표가 되리라 생각된다. 최근 Power가 주도한 북미 20~30개 쎈터가 참여하여 The Carotid Occlusion Surgery Study(COSS)2)를 결성한 후 이러한 OEF를 한 환자를 대상으로 진행하고 있고 조만간에 그 결과를 발표할 예정이다. 그러나 PET에서 관찰되는 OEF의 증가는 acetazolamide에 의한 뇌혈관예비능의 감소와 밀접한 연관이 있고,20) PET에 의한 이러한 방법은 비싸며 국내에서는 불가능한 형편이므로 대부분은 SPECT를 이용하여 수술 환자를 선택한다. 일본에서도 1998년부터 Ogawa 등42)이 중심이 되어 2004, 3월을 목표로 SPECT를 이용한 환자를 대상으로 Japanese EC-IC Bypass Trial(JET study)이 진행 중인데, 최근 2년 추적검사한 중간발표의 결과에서 수술한 군이 약물치료한 군에 비해 뇌졸중의 재발이 의미 있게 감소하였고 정신신경장애 증세가 더 호전된 것을 확인하였다. 이러한 두 연구의 결과를 토대로 향후 PET, TCD, SPECT와 같은 각각 다른 진단법에 의한 환자 선택의 결과를 서로 비교 할 수 있으리라 생각된다.
2. 수술주위 처치
수술 후 문합부에 혈전이 발생하는 것을 막기 위해 수술 전에도 계속해서 항혈소판제를 사용하여야 하고 수술 전날 밤에 TCD로 두피에 측두동맥의 위치를 표시해 둔다. 마취 유도 시 혈압의 변동을 피하면서 뇌허혈 합병증을 예방하기 위해 수술 동안 정상혈압을 유지하고, PCO2는 35 mmHg정도로 하는 것이 뇌혈관의 수축을 막기 위해 바람직하다. 후순환계 EIAB 시는 체성유발전위검사나 뇌간청각유발전위를 하여 뇌허혈을 예방하거나, 경등도의 저체온법(32~33℃)을 시행하기도 한다. 수술 전이나 경막을 열었을 때 뇌부종이 심하지 않는 한 마니톨은 사용하지 않는 것이, 뇌가 너무 가라앉아 문합 부위가 깊어짐으로 인한 수술의 어려움을 피할 수 있다.
수술 후에도 수술 전처럼 항혈소판제를 사용하여야 하고, 혈종과 같은 합병증을 확인하기 위해 1~2 일 정도는 중환자실에서 잘 관찰하는 것이 좋다. 문합의 개방정도를 평가하기 위해 측두동맥에 경두개도플러검사를 해야하고, 뇌혈관조영술과 SPECT를 이용해 추적검사를 하며 퇴원 후에도 허혈 증상의 재발에 대한 지속적인 관찰을 하는 것이 좋다.
3. 수술수기
1) 전순환계
(1) 측두동맥-중대뇌동맥 문합술
가장 많이 시행되고 있는데 피질동맥에 문합하기 때문에 상대적으로 합병증의 발생이 적으나 충분한 혈액을 공급하지 못하는 단점이 있다. 그러나 더 높은 혈류의 확보를 위해서는 측두동맥을 중대뇌동맥의 근위부에 문합하기도 한다.10)
환자를 앙와위로 하여 머리를 반대로 돌려서 수술 부위가 바닥에 평행하도록 한다. 측두동맥의 전두부 분지(frontal branch)나 두정부 분지(parietal branch)를 공급혈관으로 사용 할 수 있다. 두피 절개는 공급혈관 위에 직접하는데 가능하면 선형의 절개를 하는 것이 피부절판을 만드는 절개 보다 술 후 창상의 회복에 도움이 된다. 측두동맥을 박리 시는 동맥만을 하지 않고 동맥에 0.5 cm의 표재성측두근막(superficial temporal fascia)을 남긴 채로 박리하며 측두동맥의 모든 분지는 응고 후 자른다. 측두근을 자른 후 외이도에서 6 cm 직상방 부위를 중심으로 한 직경 3~4 cm 정도의 개두술을 시행한다. 혈관을 문합할 때 깨끗한 수술 시야의 화보를 위해 철저한 지혈을 하고 tack-up stitches를 한다. 중대뇌동맥의 작은 피질분지(angular branch)가 나오기까지 경막을 절제한다. TCD로 측두동맥과 피질 동맥의 혈류속도를 측정한 다음, 현미경 하에서 직경 1 mm 정도의 피질동맥을 6~8 mm 조심스럽게 박리하며 몇개의 아주 작은 동맥분지는 응고 후 자른 다음 동맥의 밑에 색깔이 있는 배경 silastic을 넣는다. 박리한 측두동맥의 말단부 7~8 mm에 붙어 있는 근막을 깨끗이 제거하고 동맥의 근위부를 클맆으로 일시결찰한 후 혈관을 자른다음 1,000 U/ml의 헤파린 생리식염수로 여러차례 세척한다. 다음 단계로 바비츄레이트를 정맥 내 주입하면서 피질동맥에 일시결찰하고 11번 메스를 이용하여 혈관에 구멍을 만든 후 미세가위로 측두동맥의 직경만큼 자른 다음 혈관을 세척한다. 10번 monofilament 나일론으로 피질동맥의 양쪽 귀퉁이를 먼저 봉합한 후 양쪽 면을 차례로 봉합(simple interrupted suture)하며 중간에 여러 차례 혈관을 세척한다. 봉합 시는 반대쪽 혈관 면을 봉합하지 않기 위해 봉합 시작 전에 양쪽 혈관 면을 anchoring suture해 놓으면 도움이 된다. 문합이 완전히 끝난 후 원위부, 근위부, 측두동맥 순서로 클맆을 제거한다. 약간의 출혈이 있을 경우 보통 솜으로 가볍게 눌러 주거나 surgicel같은 흡수성지혈제로 지혈이 가능하나, 자연지혈이 안될 경우 1~2개의 봉합을 추가 할 수 있다. 측두동맥과 피질 동맥의 혈류속도는 TCD로 확인하여 문합 직전의 혈류속도와 비교하면 문합이 정상적으로 됐을 경우 혈류속도가 증가하는 것을 볼 수 있다. 창상을 봉합할 때는 측두동맥에 압박이 가해지지 않도록 주의하며 경막, 두개골, 근육, 근막, 그리고 피부 차례로 봉합한다. 드레싱은 압박 붕대를 피하고 거즈 붕대로 해야한다.
(2) 후두동맥(OA)-중대뇌동맥 문합술48)
측두동맥이 공급동맥으로서 부적합 할 경우의 방법으로서, 후두동맥은 유돌근(mastoid muscle)의 후면을 따라 후두부 궁융부(convexity)의 건막을 통해 두정-후두부에 이른다. 따라서 후두동맥이 후두근을 관통하는 부위에서부터 원위부로 후두동맥을 최대한 길게 박리하여 측두동맥-중대뇌동맥 문합술과 같은 방법으로 문합한다.
(3) 복재정맥 이식술：두개내-외우회로형성술56)
후두동맥이나 측두동맥이 부적합 할 경우 복재정맥을 중대뇌동맥의 근위부에 연결하는 방법이다. 다리의 아래쪽에서 복재정맥을 취한 후 정맥이 꼬이는 것을 막기 위해 6-0 prolene으로 혈관에 표시한 후 발 쪽의 정맥을 중대뇌동맥에 그 반대쪽을 총경동맥이나 외경동맥에 연결해야 정맥에 존재하는 벨브로 인한 혈류 차단을 막을 수 있다. 먼저 근위부에 위치한 총경동맥이나 외경동맥에 문합을 한 후 피하조직을 통해 터널을 만들어 중대뇌동맥에 상기한 원리로 문합한다.
2) 후순환계
전순환계에 비해 드물게 이용되지만 후두동맥을 후하소뇌동맥3)(PICA)이나 전하소뇌동맥4)에(AICA), 측두동맥을 상소뇌동맥5)(SCA)이나 후대뇌동맥50)(PCA)에 문합하는 방법이 있고, 그 외에 중재적이식술(interposition graft)로 복재정맥이나 요골동맥을 이용하여 외경동맥과 후대뇌동맥 또는 상소뇌동맥 사이에 문합하는 방법46)이 시행되고 있다.
모야모야병의 수술적 치료
직접문합술과 간접문합술로 나눌 수 있는데, 간접문합술은 경막, 측두근, 측두동맥, omentum, 건막(galea), 골막(pericranium) 등을 뇌의 표면에 부착하여 양자 간에 문합이 일어나도록 유도하는 방법으로 나눌 수 있다. 최근에는 이 두가지 방법을 혼합하는 수술이 성행하고 있는데, 직접문합술을 하더라도 측두동맥의 전두지(frontal branch)를 중대뇌동맥의 전두부 피질동맥에 연결함 으로써 전두엽의 혈류를 증가 시키고, 측두동맥의 측두지(temporal branch), 측두근, dural pedicle, 건막27)이나 골막28)을 뇌표면에 부착하는 방법이 각광을 받고 있다.
본 교실의 경험례 보고
1996년 9월부터 본원에서 뇌허혈로 수술한 결과는 대한신경외과학회지38)와 대한뇌혈관외과학회지25)26)에 발표가 되었기 때문에 생략하고, 최근에 수술하여 특이한 경과를 보였던 1례를 보고하고자 한다.
1. 증 례
48세 여자 환자로 수년 전부터 좌측 반신마비가 일과성허혈발작으로 있어 오다가 내원 2달 전 부터 점점 빈번하고 심하게 증상 발생하였다. 내원 이틀 전 좌측 반신마비 등급 4로 내원하여 본과에 입원 후 약 한 달 정도 보존적 치료하여 약간의 호전을 보였다. 자기공명영상 상 우측 뇌실 주위 피질하 경계 부위(border zone)에 뇌경색이 있었고, 뇌혈관조영술에서 우측 경부 내경동맥에 폐색이 보였으며 SPECT에서 우측 중대뇌동맥 영역에 뇌혈관예비능의 감소 소견을 보였다. 측두동맥-중대뇌동맥 문합술 후 한달 째 증상의 재발은 한번도 없었고 점차 호전을 보였다. 뇌혈관조영술에서 측두동맥을 통해 중대뇌동맥으로 양호한 측부순환이 형성되었으며 SPECT 상 혈류는 거의 정상화 되 소견을 볼 수 있었다. 수술 후 6개월 후에 소화기계 이상으로 빈번한 구토와 함께 저혈압, 저칼륨증에 의한 부정맥으로 쇼크에 빠지면서 의식장애, 좌측 반신마비 등급 3 정도로 나빠졌다. 뇌CT에서 중대뇌동맥 분지부에 저음영이 나타났으며 부종을 동반하였다(Fig. 4, upper). 뇌혈관조영술에서 문합부에 혈류는 잘 유지되어(
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