서     론

   뇌출혈은 비교적 흔한 질환이며 보다 나은 치료를 위해 혈종 주위의 뇌손상, 부종, 허혈 등에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 수술적 치료의 유용성은 아직 확립되어 있지 않으나 경우에 따라서는 수술적 치료를 요할 때가 있다. 수술 후 혈종 배액을 위해 우로키나제(urokinase)가 사용되는 경우가 있는데 우로키나제 사용 후 장기간 동안 지속된 심한 뇌부종의 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   환  자：김○○, 남자 43세.
   1년 전 고혈압을 진단 받았으나 치료를 임의로 중단한 환자로 내원 30분 전 발병한 우측 부전마비를 주소로 본원 응급실로 내원하였다. 전산화 단층 촬영 상 좌측 전두-두정부에 8.3×3.3 cm(혈종량：48 cc)의 뇌출혈 소견을 보였고(Fig. 1A) 촬영 후 급속히 의식이 반혼수 상태로 나빠지고 동공반사가 미약해지는 소견을 보였다. 응급으로 7×5 cm 크기의 두정부 개두술을 시행하고 중심구 동맥을 확인한 뒤 중심뒤이랑(postcentral gyrus) 부위에 뇌겉질부분절제술(corticectomy)을 시행하여 혈종을 감압하였고, 수술소견 상 피질부나 혈종내부에 특이소견은 없었다. 혈관기형을 감별하기 위해 시행한 조직 검사에서도 특이 소견은 보이지 않았다. 잔존 혈종의 배액과 조기 수술시 발생할 수 있는 재출혈의 가능성에 대비하기 위해 배액관을 혈종부위에 위치 시킨 후 수술을 종료하였다. 수술 다음 날 시행한 전산화 단층 촬영 상 혈종의 부피는 감소하였으나 일부 혈종은 남아있는 소견을 보였다(Fig. 1B). 혈종의 원활한 배액을 위해 8시간 간격으로 6회에 걸쳐 우로키나제 10,000 IU씩을 투여하였으나 추가 배액은 거의 없었고 술 후 4일째 시행한 전산화 단층 촬영 상 잔존 혈종은 배액되지 않고 남아 있는 소견을 보였다(Fig. 1C). 환자는 수술 다음 날 우측 완전마비를 보이고 구음장애를 보였으나 의식은 명료하였다. 구음 장애는 수술 후 3일 째 악화되는 소견을 보이다가 서서히 좋아지는 소견을 보였다. 수술 3주째 시행한 전산화 단층 촬영 상 혈종은 거의 흡수되었으나 혈종주위의 부종의 흡수가 느린 양상을 보였다. 환자는 이후 지속적인 신경학적 호전을 보여 우측 상하지 근력은 grade IV+로 회복되었고 구음장애도 거의 회복되었다. 수술 8주째 시행한 전산화 단층 촬영 소견은 혈종부위는 공동화되었고 주위의 부종은 악화된 소견을 보였다. 부종의 시간 경과 상 혈종흡수의 경과에 비해 지연되는 경과를 보여 종양을 의심하고 조영제를 이용한 자기공명영상을 시행하였고, 주변조직의 심한 부종과 피질부위의 조영증강 소견을 보여 종양의 가능성이 시사되었다(Fig. 1D and E). 재수술 및 조직 생검을 고려하였으나 환자의 상태가 계속 호전되고 있는 상황에서 중심앞이랑(precentral gyrus)의 조직 생검시 환자의 신경학적 악화를 초래할 수 있어 PET를 시행하였다. F-18-FDG PET상 좌측 두정부의 대사가 떨어지는 소견을 보여 종양의 가능성은 배제할 수 없지만, 높지 않다는 소견을 얻었다(Fig. 2). 이와 같이 자기공명영상과 PET의 불일치로 인해 일단 경과를 관찰하기로 하고 1개월 후 자기공명영상을 시행하였고 부종은 감소되었으나 조영 증강되는 부위는 약간 증가되는 소견을 보였다(Fig. 1F and G). 수술 4개월 후 시행한 자기 공명 영상 촬영 상 부종은 많이 감소되었고 조영 증강되는 부위는 감소하여 혈종주위의 신생혈관 증식으로 인한 조영증강으로 생각되었다(Fig. 1H).

고     찰

   뇌 실질 내 출혈은 발병 후 30일 내의 사망률이 35~52%에 달하며 신경학적 결손을 남기는 경우가 많은 질환이다.¹³⁾
   수술적 치료의 효용성은 명확하지 않고, 수술의 목적은 덩이 효과(mass effect)를 줄이고 혈종으로부터의 신경독성 물질의 분비를 차단하고 정상 조직과의 상호작용을 최소화하려는데 있다. 혈종제거 방법은 개두술, 정위수술 등이 있고 혈종제거에는 개두술이 더욱 효과적이나 정위수술이 상대적으로 비 침습적인 면이 있다.¹³⁾ 수술적 치료의 효용성에 대한 결론이 없기 때문에 수술적 치료법의 차이에 대해서도 명확한 결론을 내리기가 힘들고 대개의 논문이 수술적 치료의 범주 내에 두 가지 치료법을 포함시키고 있다.¹³⁾ 1961년 McKissock이 가장 많은 증례의 연구를 시행하여 혈종 제거술이 보존적 치료보다 나을 것이 없다고 보고한 이래 이를 반박할 무작위 연구는 많지 않으나 최근의 논문들에서는 수술적 치료의 중요성이 부각되어지고 있다.²⁾¹³⁾
   뇌출혈의 예후를 향상시키기 위해서는 뇌출혈이 유발하는 뇌 손상의 기전을 아는 것이 선행되어야 하고 따라서 최근 동물 또는 사람을 대상으로 하는 연구들이 덩이 효과, 허혈, 부종, 혈액 산물(blood product)의 세포 독성, 염증, 세포 자멸사(apoptosis) 등을 규명하고자 하고 있다. 혈종주위의 변화를 보면 피떡(clot)의 수축으로 인한 혈장 단백의 축적과 정수력학적(hydrostatic) 압력으로 인해 부종이 생기고 혈장 단백의 축적이 뇌출혈 후 부종이 지속되는 원인이 된다고 하였다. 덩이 효과 및 허혈이 부종을 일으키지는 않는다고 보고 되었으며 혈종주위의 허혈도 물리적인 압박에 의해 생긴다고 알려져 왔으나 최근의 연구 결과는 이를 증명하지 못했고 혈액과 혈장 산물이 이차적인 과정을 중개하는 것으로 알려지고 있다.⁵⁾ Wagner 등¹¹⁾은 혈종주위의 부종 부위는 에너지 결핍 상태가 아니고, 부종은 에너지 결핍, 덩이 효과에 기인된 것이 아니라 피떡으로부터 나온 혈장 단백 때문이라고 하였다. 최근 부종의 원인으로 트롬빈에 대한 연구가 많이 이루어지고 있는데 Lee 등⁴⁾⁵⁾은 트롬빈이 뇌혈류와 혈관 반응성에는 영향이 없으나 뇌-혈류 장벽을 파괴시키고 실질세포의 괴사를 유발하여 부종을 형성한다고 하였다. 혈종에서 나온 혈장 단백이 부종을 초래하며 3시간 내에 피떡을 제거하면 부종을 감소시킨다는 동물 실험 결과를 볼 때 조기에 부가적인 뇌 손상 없이 혈종을 제거하면 부종과 덩이 효과를 감소시킬 수 있고 이로 인한 백질의 손상을 최소화하여 예후를 호전시킬 수 있으므로 이론적으로는 조기 수술의 효과가 있을 것으로 생각되나 재출혈이 흔하고 지혈이 어려운 문제점이 있다.⁷⁾¹³⁾
   혈종의 원활한 제거를 위해 혈전용해제를 사용하게 되는데 뇌실 출혈의 경우 흔히 사용되며 우로키나제를 사용하여 생존율을 증가시킨 보고들이 있다.⁸⁾ 정위수술에서도 혈종의 배액이 원활하지 않아 우로키나제를 쓰는 경우가 있는데^1)6)13) 본 증례에서는 개두술 후 배액관을 통하여 사용하였다. 국내에서도 뇌실 출혈 및 뇌 실질 출혈 수술 후 남아 있는 혈종을 제거하거나 배액관의 폐색 시 많이 사용되어지나 단순히 녹여내는 개념으로 사용되어지며 대개 일회 5,000~10,000 IU를 사용하며 총 사용량은 10,000~160,000 IU으로 보고되고 있다.¹⁰⁾
   우로키나제를 사용한 후 재출혈은 본 저자도 경험이 있고, 이러한 위험에 대한 논의가 혈전용해제 사용에 대한 주된 관심사가 되어왔다고 볼 수 있다. 혈전 용해제가 재출혈을 유발하는 빈도는 7~15%로 보고 되나 초기에는 혈종 확장이 흔하고 혈전 용해제와 재출혈의 관련성이 미약하므로 대다수의 저자들은 안전하다고 보고 있다.⁶⁾¹⁰⁾
   본 증례의 신경학적 경과 및 시간 경과에 따른 전산화 단층 촬영 소견을 볼 때 부종의 다른 원인으로 생각될 수 있는 정맥 손상으로 인한 부종 등은 시간적 경과 상 감별되어질 수 있을 것으로 판단되고 부종이 상당한 시간 경과 후 서서히 발생하여 악화된 것으로 볼 때 혈종의 흡수에 관련된 것으로 추론되어질 수 있다. 
   Wagner 등¹²⁾은 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(recombinant tissue plasminogen activator)를 사용하여 4시간 이내에 혈종을 제거한 경우 예후를 좋게 할 수 있다고 주장하였다. Figueroa 등³⁾은 우로키나제와 재조합 조직 플라스미노겐 활성제 각각은 뇌조직에 영향을 미치지 않으나 트롬빈과 같이 투여되었을 때 트롬빈의 억제제인 단백분해 효소 nexin-1과 PAI-1에 경쟁적으로 작용하여 트롬빈에 대한 억제효과를 줄여 트롬빈에 의한 뇌손상을 증가시키는 것을 보고 하였고 혈종을 감소시켜 얻는 이득이 독성작용의 악화에 의해 상쇄될 수 있으므로 신중히 사용해야 한다고 하였다. Rhode 등⁹⁾은 재조합 조직 플라스미노겐 활성제를 투여한 후 혈종을 제거한 동물실험에서 혈종량은 급격히 감소시키나 지연성 부종이 강화되는 결과를 보고하였다. 그러나 부종의 강화가 임상적으로는 어떠한 연관을 가지는지에 대해서는 결론을 내리지 못하였다. 본 증례의 경우에도 부종은 악화되나 환자의 임상상태는 계속 좋아지는 양상을 보여 앞으로 이에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.

결     론

   혈종주위의 부종은 피떡의 수축 시 발생하는 혈장 단백에 기인되고 특히 트롬빈의 역할이 중요한 것으로 밝혀지고 있다. 혈종의 원활한 제거를 위해 재조합 조직 플라스미노겐 활성제 또는 우로키나제가 많이 사용되어 지고 있으나 이러한 약제를 사용할 경우 트롬빈의 효과가 증대되어 부종이 장기화된다는 최근의 보고가 있다. 본 증례는 우로키나제 사용 후 혈종 배액이 되지 않아 우로키나제에 의한 트롬빈의 독성작용이 증가되어 장기적으로 부종이 지속되었을 것으로 추정되는 예를 통해 우로키나제의 사용에 수반될 수 있는 부종의 장기화에 대한 가능성을 제시하고자 한다. 우로키나제의 사용 시 이러한 측면을 고려하여 신중히 사용되어져야 하며 앞으로 이에 대한 연구가 필요하리라 본다.

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