서     론

   자발성 뇌실질내 출혈이라 함은 비 외상성 뇌실질내 출혈을 말하며, 고혈압이 자발성 뇌실질내 출혈의 가장 흔한 원인 인자로 알려져 있다.¹⁾ 일반적으로 고혈압성뇌내 출혈은 한번 출혈하면 그 양이 늘어나지 않는 것으로 인식되어 왔다. 그러나 이러한 환자들에서 혈종양이 증가하고 예후가 아주 불량한 예들의 보고가 있다.^{2)3)4)5)6)8)9)11)12)16)} 따라서 이러한 예들에서 혈종양의 증가와 관계있는 요인들을 찾고^{8)9)15)16)19)} 그 요인들을 개선시킴으로써 환자의 예후를 향상시키고자 노력한 저자들도 있다.^8)9)19)
   한편 고혈압성 뇌실질내 출혈의 치료는 크게 보존적 치료 방법과 수술적 치료 방법으로 구분할 수 있으며, 수술 치료는 개두술 후 혈종을 수술현미경하에서 직접 제거하는 방법과 뇌정위적 방법으로 도관을 혈종 내에 위치시킨 후 혈액 용해제를 주입하여 혈종을 녹여 제거하는 방법으로 나눌 수 있다.^{13)14)17)18)20)} 과거에 많이 시행하였던 수술현미경하에서 직접 혈종을 제거하는 방법은 그 결과가 불량하여¹⁰⁾ 근래에는 대부분 도관을 혈종 내에 위치시킨 후 혈액 용해제를 주입하여 혈종을 녹여 제거하는 방법을 사용한다.¹³⁾²⁰⁾ 이때 가장 위험한 합병증은 재 출혈인데¹³⁾¹⁷⁾ 이는 출혈 후 수술을 시행하는 시간, 혈액 용해제를 주입하는 도관과 출혈을 야기한 혈관의 위치와 관계가 있을 수 있다. 
   이에 저자들은 고혈압성 뇌실질내 출혈 환자에서 출혈 후 이차적으로 혈종이 증가하는 예들이 있는지 조사하고, 그러한 예들이 있으면 이들에서 혈종의 이차적 증가와 관계있는 위험 인자들과 이차적 혈종 증가를 예측할 수 있는 징후들이 존재하는지 알아보고, 이러한 결과를 고혈압성 뇌실질내 출혈 환자의 치료에 적용함으로써, 이들 환자들의 치료 후 예후를 개선시키고자 하였다. 

대상 및 방법

   1999년 1월부터 2000년 6월까지 본원에 고혈압성 뇌실질내 출혈로 진단받고 치료를 시행 받은 환자는 140예 이었다. 이중 증상이 발현 한 후 12시간 내에 뇌전산화단층촬영(CT)을 시행 받은 예가 139예, 그 이후에 시행 받은 예가 1예 있었다. 증상이 발생 한 후 12시간 내에 CT를 시행 받은 139예 중 CT를 시행 시 조영제를 사용하여 조영증강을 시행한 예가 107예, 조영증강을 시행하지 못한 예가 32예 있었고, 연구 대상은 CT를 시행 시 조영증강을 시행 받았던 107예를 대상으로 하였다(Table 1). 연구 대상의 예들은 입원 직후 생체 징후와 신경학적 검사를 시행 받은 후, 전혈검사, 간 기능 검사 및 혈액 응고 검사를 위하여 채혈된 후, CT 촬영을 시행 받았다. CT는 먼저 조영제 주입 없이 8 mm 간격으로 절단하여 촬영하였으며, 이 후 ultravist 300(한국쉐링주식회사) 100 cc를 주입기(injector)로 정맥 내에 빠른 속도로 주입한 후 조영증강 사진을 촬영하였고, 혈종 내 조영증강 병소부위가 있는지 관찰하였다(Fig. 1). 혈종의 양은 최대 넓이(X), 길이(Y) 및 높이(Z)를 구하여 π/6×YZ=1/2XYZ으로 구하였다.^2)8)11)16) 두 번째 CT 촬영은 수술할 경우나 환자의 신경학적 상태의 변화가 있을 때 시행하였고, 혈종 양의 증가는 처음 CT에서의 혈종 양과 두 번째 CT에서 구한 혈종의 양을 비교해서 결정하였다.
   연구 대상이 되었던 107예 중 첫 CT와 비교하여 두번째 CT에서 혈종이 증가하였던 예들은 8예가 있었다. 이들 혈종이 증가된 8예와 증가하지 않았던 99예들 간에 1) 양 군간 성별, 연령, 혈종 발생 부위 및 치료 후 예후의 차이, 2) 양 군간 증상 발생 후 첫 CT와 두 번째 CT 촬영 시까지의 기간을 비교한 다음에, 3) 이차적 혈종 증가의 위험인자로 추정되는 출혈 소인, 간 기능 이상, 혈종 내 조영증강 병소 발현 및 증상 출현 후 6시간 내 수술 빈도와 4) 응급실, 증상 출현 후 6시간. 첫 CT 촬영 및 이차 CT 촬영 시의 수축기 및 이완기의 혈압을 양 군간 상호 비교하여, 어느 요소가 혈종의 이차적인 증대에 관여하는가를 알아보았다.
   통계 분석은 Chi-square, Fisher's exact t-test, 독립 표준 T-검정을 통해 시도하였으며, p값이 0.05이하인 경우 통계상 유의한 것으로 하였다.

결     과 

1. 양 군간 성별, 연령, 혈종 발생 부위 및 치료 후 예후
   혈종 증가 군과 비 증가 군간 성별, 연령 및 수술 율에서는 차이가 없었다. 혈종 발생 부위의 비교에서 혈종 증가 군에서는 피각 50.0%, 시상 37.5%, 피각 및 시상을 동시에 포함한 경우 0%, 비 증가 군에서는 각각 44.4%, 14.1% 및 14.1%로써, 혈종 증가 군에서 시상 부 출혈의 빈도가 높았으나 통계학적으로 유의하지는 않았다(p>0.05).
   치료 후 예후는 역시 혈종 증가 군에서 불량하였다. 혈종 증가 군에서는 예후가 양호하였던 경우가 37.5%, 불량하였던 경우가 62.5%였으나, 비 증가 군에서는 각각 69.7%, 12.5%였다(Table 2). 

2. 양 군간 증상 발생 후 첫 CT와 두 번째 CT 촬영 시까지의 기간 비교
   증상 발생 후 첫 CT 촬영 및 두 번째 CT 촬영 시까지의 기간은 혈종 증가 군 136.3분 및 495.0분이었고, 비 증가 군에서는 각각 203.2분 및 373.2분으로써, 혈종 증가 군에서 증상 발생 후 첫 CT 촬영 시까지의 기간이 짧았고 두 번째 CT 촬영 시까지의 기간은 길었으나 통계학적으로 양 군간 유의한 차이는 없었다(Table 3). 

3. 양 군간 이차적 혈종 증가의 위험인자로 추정되는 소인들의 차이
   출혈경향은 혈소판 수치, 프로트롬빈시간 및 activated partial thromboplastin time으로, 간 기능 이상 유무는 alkaline phosphatase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase를 측정하여 판정하였다. 양 군간 출혈 경향 및 간 기능 이상의 차이는 없었다. 출혈 후 6시간 내에 수술한 빈도는 혈종 증가 군 25%, 비 증가 군 48.5%로 오히려 비 증가 군에서 빈도가 높았으나, 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 혈종 내 조영증강 병소 발현의 빈도는 혈종 증가 군 87.5%, 비 증가군 9.1%로써 통계학적으로 유의하게 혈종 증가 군에서 발현 빈도가 높았다(Table 4).

4. 양 군간 혈압의 차이
   응 급실 내원당시 수축기 혈압은 혈종 증가 군 185 mmHg, 비 증가 군 185 mmHg로 유의한 차이가 없었다. 그러나 내원 후 6시간, 첫 CT 촬영시의 수축기 혈압은 혈종 증가 군에서는 각각 172.5 mmHg과 182.5 mmHg이었고, 비 증가 군의 경우에는 152.0 mmHg과 158.6 mmHg로써, 통계학적으로 유의하게 혈종 증가 군에서 높았다(p<0.05)(Table 5).

고     찰

   고혈압성 뇌실질내 출혈은 국내에서는 뇌졸중의 반수 이상을 차지하며 치료법의 발달에도 불구하고 여전히 후유증이 많으며 사망률도 높은 질환이다.¹⁾ 특히 이들 환자의 일부에서는 혈종이 이차적으로 증가하여 아주 불량한 예후를 보이는 예들도 있다.^{2)3)4)5)6)8)9)11)19)} 문헌상 이러한 예들은 0.8%⁶⁾에서 38%⁵⁾의 빈도로 보고되어 있으나 대부분의 저자들은^{8)9)11)16)19)} 약 10%내지 20%의 환자에서 이러한 이차적 혈종 증가가 일어난다고 보고하고 있다. 저자들의 예에서는 약 7.5%의 빈도를 보였다.
   이차적 혈종 증가는 처음 출혈 후 수 시간동안 지속적인 출혈을 하는 경우와 출혈 후 혈종의 크기가 일정한 상태에 정지돼 있다가 다시 출혈하는 경우로 구분할 수 있다. 전자의 경우는 혈종이 주변 뇌조직과 뇌혈관을 연쇄적으로 파괴하면서 마치 눈사태같이 혈종이 커지는 경우이며, 후자는 혈종이 안정된 상태에 있다가 시간이 지나면서 혈종주위의 부종, 혈액 응고 기능의 이상, 혈관의 연약성, 혈압 조절의 실패 등의 복합적 요인이 작용하여 재출혈한 경우이다.^3)15)16) 과거에는 이차적인 혈종의 증가는 대부분 후자의 기전으로 증가하는 것으로 알려져 왔었으나,³⁾ 여러 저자들이 이차적으로 혈종이 증가한 예들에서 CT나 자기공명영상(MRI)에서 조영제 주입 후 혈종 내 조영제의 혈관외 누출을 관찰하고^3)12)15)16) 이러한 예들은 이차적으로 혈종이 증가하는 예들이 많으며 또한 증상 발현 후 CT를 조기에 시행하면 할수록 이러한 예들의 빈도가 많다는 것이 확인되어,^4)5)8)11) 현재에는 전자의 기전이 주요 역할을 하는 것으로 믿어지고 있다. Murai 등¹⁶⁾은 108명의 고혈압성 뇌실질내 출혈 환자에서, CT와 조영제 주입 후 MRI 및 뇌혈관조영술을 출혈 발생 후 6시간 내에 시행하고, MRI에서의 혈종 내 조영증강, 뇌혈관조영술에서의 조영제 유출 및 이차적 혈종 증가와의 관계를 조사하였다. 이렇게 조사한 바 MRI상 혈종 내 조영증강 되는 병소가 39명에서 관찰되었고, 이중 17예에서 뇌혈관조영상 조영제 누출이 확인되었다고 보고하였다. 특히 MRI에서 점상(punctate)으로 조영증강 병소를 가진 예들에서는 50%이상에서 추후 혈종이 증가하더라는 결과를 발표하였다.
   혈 종 내 조영증강의 병소가 발현하는 기전은 손상된 혈관에서 직접 조영제가 누출되어, 또는 혈종에 의하여 압박되었던 혈관 벽이 허혈성 손상을 입음으로써 혈관의 투과성이 증가되어 조영제가 누출(diapedesis) 됨으로써 발현되는 것으로 설명되어지고 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾
   본 연구에서는 CT의 추적 검사 상 혈종이 이차적으로 증가를 보였던 예는 8예가 있었으며, 이중 첫 CT 시행 시 혈종 내 조영증강 병소가 관찰되었던 예는 7예로 87.5%를 점하였다. 반면에 혈종이 증가하지 않았던 99에서는 혈종 내 조영증강 병소를 보였던 경우는 9예로 9.1% 해당되어, CT상 조영증강 병소의 존재는 추후 혈종 증가의 중요 예측인자로 인식되고, 이차적 혈종증가의 주요 기전은 첫 출혈 후 출혈이 계속하는 것으로 추정되었다. 
   처음 출혈 후 입원하기까지 시간이 짧을수록 혈종증가의 빈도가 높다는 것은 출혈이 계속되는 상태로 입원하였음을 의미하고, 또한 늦게 입원한 경우에 있어서는 혈종이 충분히 커진 상태에서 입원한 것이므로 혈종증가의 빈도가 낮은 것으로 볼 수 있다.^4)5)8)9)11) Brott 등⁵⁾은 자발성 뇌 실질 내 출혈환자의 38%에서 혈종증가를 경험하였으며 대부분이 출혈 후 1~3시간 이내에 발생한 것으로 보고하였다. 따라서 출혈 후 짧은 시간 내에 입원한 환자의 경우는 대개 6~8 시간까지 지속적인 출혈이 있을 수 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하며 혈압의 조절이 대단히 중요하다. 입원 당시의 수축기 혈압의 상승은 평소의 고혈압 병력이외에도 뇌실질내 혈종으로 인한 두개강 내압 항진에 의해 나타날 수 있으므로 고혈압의 병력으로는 볼 수는 없으나, 혈압이 높을수록 혈종증가의 빈도와 의의 있는 상관관계가 있는 것을 보고한 저자들이 많다.^2)3)6)8) 그러므로 입원 당시부터 혈압조절을 하는 것이 지속적인 출혈에 의한 혈종의 성장을 억제하는 데 중요하다. 그러나 과도하게 혈압을 하강시키면 뇌 관류압을 하강시켜 뇌혈류 감소를 초래하여 환자의 전체적인 예후를 불량하게 할 가능성이 있으므로 적절한 혈압의 조절이 필요하다.²⁾³⁾⁶⁾
   본 연구에서는 입원 당시의 혈압은 혈종 증가 군과 비 증가 군간 차이가 없었으나 출혈 후 6시간 및 첫 CT 시행시의 수축기 혈압은 이차적 혈종 증가 군에서 의의의 있게 높았다. 따라서 입원 중 지속적인 혈압상승은 지속적인 출혈 또는 재 출혈을 예견할 수 있는 중요한 인자로 인식되었다.
   CT상 혈종의 모양, 양 및 발생 부위와 혈종의 이차적 증가와 관계있다고 보고한 저자들도 있다.^8)9)12) Fujii 등⁸⁾은 CT상 혈종의 경계가 불규칙하거나 혈종의 양이 많으면 이차적 혈종의 증가가 발생할 가능성이 많다고 하였으며, Brott 등,⁵⁾ Chen 등⁶⁾ 및 Kelly 등¹²⁾은 시상부에 출혈한 예들에서 그러한 가능성이 많다고 하였다. 혈종의 경계가 불규칙한 예들은 여러 개의 미세혈관에서 출혈한 것이기 때문에 이차적 혈종 증가의 가능성이 높고,⁸⁾ 시상 부 출혈에서는 주위가 뇌실이어서 출혈을 중지하도록 하는 압이 뇌 실질내보다 낮기 때문이라고 설명하고 있다.^5)6)12) 본 예들에서도 시상 부에 출혈한 예들이 혈종 증가를 보이는 빈도가 높았으나 통계학적으로 의의 있게 높지는 않았다.
   간 기능 이상이 있으면 혈액응고기능에 장애를 유발함으로써,⁷⁾ 특히 검사실 소견에서 혈소판 수치가 낮거나, 섬유소원(fibrinogen) 수치가 낮고 α2-antiplasmin수치가 높으면 혈종증가의 빈도가 높다고 한다.⁸⁾⁹⁾ 아울러 뇌 실질 내 출혈 후 혈장 내 fibrinopeptide A 및 thrombin-antithrombin complex가 낮은 예들에서 혈종이 이차적으로 증가하는 경우가 많다고 보고한 저자들도 있다.¹⁹⁾ 그러나 본 연구에서는 혈소판의 수치, 혈액 응고시간(clotting time) 및 출혈시간(bleeding time)에서는 혈종 증가 군과 비 증가 군간 유의한 차이가 없었다.
   현재 뇌 정위 방법으로 혈종 내 도관을 삽입하고 혈종용해제를 주입하여 혈종을 용해시키고 배액시켜 치료하는 것이 고혈압성 뇌 실질 내 출혈 환자의 가장 보편적인 수술 치료방법이다.^{13)14)17)18)20)} 이러한 치료법을 시행 시 가장 심각한 수술 합병증은 재출혈이다.¹⁷⁾ 특히 urokinase 등과 같은 혈종 용해제를 주입하여 혈종을 녹여 배액 시킬 때는 도관의 위치가 출혈이 발생하였던 원인 부위나 출혈이 계속되는 부위와는 가능한 멀리 떨어진 부위에 위치시키고 혈종 용해제를 주입하여야 재출혈의 위험을 감소시킬 것이다. 본 연구에서 관찰한 혈종 내 조영증강 되는 병소는 출혈의 원인부위나 출혈이 계속되는 부위를 암시하는 소견으로 간주할 수 있으므로, 수술시 도관의 위치를 가능한 이 부위와 원거리에 두고 혈액용해제를 주입하여 치료하는 것이 재출혈 합병증의 빈도를 감소시키는데 도움이 될 것으로 생각된다. 

결     론

   고혈압성 뇌실질내 혈종 환자 중 일부에서는 CT상 혈종 내에 조영증강 되는 병소를 가지며, 이는 CT를 시행하면서 주입한 조영제의 혈관외 유출을 의미하고, 아울러 CT를 시행하는 시점에서도 출혈이 계속되어 추후에 혈종이 증가한다는 것을 암시하는 소견으로 간주된다. 이러한 환자들을 뇌정위적 방법으로 혈종 내에 도관을 주입하고 urokinase로 세척하여 혈종을 배액하는 치료 방법을 선택할 때는, 도관의 위치가 가능한 조영 증강되는 병소에서 떨어진 부위에 위치하도록 하고 urokinase로 세척하는 것이, 재 출혈 합병증의 위험을 저하시키는데 도움이 될 것으로 생각한다. 아울러 입원 중 계속적인 수축기 혈압의 상승은 혈종의 성장이나 재출혈에 영향을 주는 요소이므로 적절한 혈압 조절이 필요할 것으로 사료된다.

REFERENCES

1. 대한신경외과학회. 신경외과학. 개정 2판. 서울, 중앙문화사, 2001, pp 291-302

2. Bae HG, Lee KS, Yun IG, Bae WK, Choi SK, Byun BJ, et al. Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage. Neurosurgery 31:35-41, 1992

3. Becker KJ, Baxter AB, Bybee HM, Tirschwell DL, Abouelsaad T, Cohen WA. Extravasation of radiographic contrast is an independent predictor of death in primary intracerebral hemorrhage. Stroke 30:2025-32, 1999